关于印发《完善南平市基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知

南政办规〔2022〕3号

各县（市、区）人民政府，武夷新区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各大中专院校：

为贯彻落实《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）精神，进一步深化医疗保障制度改革，加大职工医保门诊保障力度，结合我市实际，制定本实施办法。

一、总体要求

按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，既尽力而为、又量力而行，在现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，健全和完善职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

二、主要政策措施

（一）完善职工医保普通门诊统筹

2022年3月1日起，普通门诊统筹起付线标准调整为政策范围内医疗费用700元，起付线标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，在职人员统筹基金支付比例为75%、退休人员为80%，基层医疗机构增加10个百分点进行支付。

2022年3月1日起最高支付限额调整为医保政策范围内医疗费用16000元。

在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按基层医疗机构支付比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计）。原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。

（二）规范职工医保门诊特殊病种

职工医保门诊特殊病种种类，在原有基础上调整为29个门诊特殊病种。门诊特殊病种参照住院管理和支付，起付标准调整为700元，最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病门诊特殊病种单列，额度均为6000元），统筹基金按住院报销比例支付。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按基层医疗机构住院报销比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计）。

（三）改进个人账户计入办法

逐步调整个人账户计入办法，2022年3月起，在职职工个人账户计入标准调整为：40周岁以下为本人参保缴费基数的2.35%，40周岁以上为本人参保缴费基数的2.6%；退休人员个人账户计入标准调整为：70周岁以下按本人养老金的3%划拨，70周岁以上按本人养老金的3.5%划拨。2023年12月前，视基金运行情况，适时调整个人账户计入标准，在职职工个人账户计入标准调整为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户按南平市当年基本养老金平均水平的2.5%，由统筹基金定额划入。

（四）规范个人账户使用范围

个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、同步提高城乡居民保障待遇

2022年3月1日起，同步调整城乡居民门诊特殊病种种类、最高支付限额和普通门诊统筹标准。

（一）调整门诊特殊病种

南平市城乡居民医保门诊特殊病种种类，在原有基础上调整为32个门诊特殊病种，门诊特殊病种管理和支付按现行规定执行。调整高血压、糖尿病最高支付限额为各6000元。

（二）调整普通门诊统筹标准

城乡居民医保在统筹区范围内定点的基层医疗卫生机构设立普通门诊统筹，不设起付线，政策范围内医疗费用（不含诊查费）报销比例调整为80%，单次基金支付限额30元，2022年度封顶线为基金支付240元，家庭医生签约服务费统筹基金支付部分与普通门诊统筹共用一个年度封顶线。

今后，当年度城乡居民参保个人缴费新增部分的50%用于提高普通门诊统筹标准。

四、完善配套机制

（一）优化管理服务。建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。落实“互联网+”医疗服务和医保支付政策，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。符合异地就医备案条件的参保人员按规定享受普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇，加快医疗保障信息平台建设，推进门诊费用跨省异地就医直接结算。

（二）加强监督管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保行为。创新门诊就医服务管理办法，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，并规范诊疗及转诊等行为。

（三）完善与门诊共济保障相适应的付费机制。建立并完善与门诊共济保障相适应的复合式医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格适宜的药品。

五、相关工作要求

（一）加强组织领导。完善职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，各县（市、区）政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。

（二）注重宣传引导。各县（市、区）要广泛开展宣传，准确解读政策，引导参保人员正确认识增强职工医保门诊共济保障的必要性和重要性。

（三）及时反馈舆情。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。执行中遇到重大问题及时反馈南平市医疗保障局。

我市已发布的医疗保障待遇有关规定与本通知不一致的，均以本通知为准。若今后省上出台新政策，则严格按省上要求执行。

南平市人民政府办公室

2022年2月28日

来源：南平市医疗保障局/医保中心
发布：2022-02-28

关于印发《完善南平市基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知

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