南平市 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额）

依据《完善南平市基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》规定：

（一）完善职工医保普通门诊统筹

2022年3月1日起，普通门诊统筹起付线标准调整为政策范围内医疗费用700元，起付线标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，在职人员统筹基金支付比例为75%、退休人员为80%，基层医疗机构增加10个百分点进行支付。

2022年3月1日起最高支付限额调整为医保政策范围内医疗费用16000元。

在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按基层医疗机构支付比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计）。原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。

（二）规范职工医保门诊特殊病种

职工医保门诊特殊病种种类，在原有基础上调整为29个门诊特殊病种。门诊特殊病种参照住院管理和支付，起付标准调整为700元，最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病门诊特殊病种单列，额度均为6000元），统筹基金按住院报销比例支付。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按基层医疗机构住院报销比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计）。

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2022年3月1日起，同步调整城乡居民门诊特殊病种种类、最高支付限额和普通门诊统筹标准。

（一）调整门诊特殊病种

南平市城乡居民医保门诊特殊病种种类，在原有基础上调整为32个门诊特殊病种，门诊特殊病种管理和支付按现行规定执行。调整高血压、糖尿病最高支付限额为各6000元。

（二）调整普通门诊统筹标准

城乡居民医保在统筹区范围内定点的基层医疗卫生机构设立普通门诊统筹，不设起付线，政策范围内医疗费用（不含诊查费）报销比例调整为80%，单次基金支付限额30元，2022年度封顶线为基金支付240元，家庭医生签约服务费统筹基金支付部分与普通门诊统筹共用一个年度封顶线。

今后，当年度城乡居民参保个人缴费新增部分的50%用于提高普通门诊统筹标准。

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来源：南平市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-19