南京市政策解读《关于贯彻落实〈江苏省医疗保障条例〉有关事项的通知》

为贯彻落实《江苏省医疗保障条例》，规范基本医疗保险参保缴费和待遇享受工作，维护公民医疗保障合法权益，增进人民福祉，推进医疗保障事业高质量发展，南京市医疗保障局印发《关于贯彻落实<江苏省医疗保障条例>有关事项的通知》（宁医发〔2023〕54号），现将解读如下。

一、关于参保缴费

1.职工与用人单位建立劳动关系的，用人单位应当自用工之日起30日内为职工向医疗保障经办机构申请办理职工基本医疗保险参保登记，并按时足额缴纳医疗保险费。自缴费到账的次日起，参保人员享受职工基本医疗保险待遇。

2.灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，自缴费到账的当日起计算待遇享受等待期，待遇享受等待期2个月。在待遇享受等待期内，按规定划拨个人账户，参保人员可使用个人账户资金；待遇享受等待期满次日起按规定享受职工基本医疗保险待遇。

3.城乡居民基本医疗保险年度内参保的待遇享受等待期调整为2个月，自缴费到账的当日起计算待遇享受等待期，待遇享受等待期满次日起按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

二、关于参保关系转移接续

4.用人单位未按时足额缴费的，其参保人员（不含退休人员）自未缴费当月起暂停计算参保缴费年限，次月起暂停享受基本医疗保险待遇。

5.灵活就业人员未按时足额缴费的，自未缴费当月起暂停计算参保缴费年限，次月起暂停享受基本医疗保险待遇。

6.职工基本医疗保险参保人员因跨统筹地区、在不同用人单位流动就业导致参保关系变动等有中断缴费，或未按时足额缴费的，按以下情形处理：

（1）中断时间不超过3个月（含），并按时足额补缴医疗保险费的，视作连续参保，参保缴费年限连续累计计算，期间发生的医疗费用按规定享受职工基本医疗保险待遇。

（2）中断缴费超过3个月，足额补缴中断期间医疗保险费的，自补缴到账次日起享受职工基本医疗保险待遇，中断缴费期间的个人账户予以补划，补缴期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

（3）灵活就业人员超过3个月未足额缴费，再重新参保缴费的，设置2个月待遇享受等待期，待遇享受等待期满后按规定享受职工基本医疗保险待遇，补缴期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

三、关于医保退休待遇缴费年限

7.下列人员参加职工基本医疗保险累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、女性满二十年的，自办理退休手续之日起享受本市退休人员基本医疗保险待遇，次月起按退休人员规定划拨个人账户：

（1）依法在本市办理职工基本养老退休手续并按月领取养老金的；

（2）在省本级办理职工基本养老退休手续且参加本市职工基本医疗保险的；

（3）其他符合国家和省规定情形的。

8.符合规定可在我市办理职工基本医疗保险退休人员待遇手续的，未达到规定年限的参保人员，可以灵活就业人员身份，按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇；也可一次性缴纳至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

一次性缴纳的缴费基数为江苏省医疗保障局公布的当年度职工基本医疗保险缴费工资基数下限，缴费比例为当年度单位缴费率。

9.城乡居民基本医疗保险参保缴费年限可折算职工基本医疗保险缴费年限。每参加我市1个自然年度城乡居民基本医疗保险（含原新型农村合作医疗，以学生儿童和大学生身份参加居民医保的年限除外）可折算3个月职工医保参保年限。对于同一缴费年度同时参加居民医保和职工医保的，重复缴费年限不予折算。

10.参保人员有下列情形的，可以办理参保关系终止，职工基本医疗保险参保人员可由本人或继承人申请办理个人账户一次性支取：

（1）因出国定居、移居境外等原因主动放弃基本医疗保险关系的；

（2）参保人员死亡的；

（3）法律法规规定的其他符合参保关系终止的情形。

四、关于退费

11.用人单位缴纳职工基本医疗保险费后，原则上不予退费。灵活就业人员和城乡居民参保缴费后，在待遇享受等待期内，本人可申请办理停保退费，参保人员死亡的可由继承人申请办理退费。

文件自2023年6月1日起执行。

南京市 政策解读《关于贯彻落实〈江苏省医疗保障条例〉有关事项的通知》