淮南医保百问百答（其它医保政策篇）
68、医保规定住院15天必须出院再住院才能报销？
答：不存在此种情况。参保人员是否能出院是由医生根据病情决定的，医保并没有“住院15天必须出院再住院才能报销”或“出院15天内不能再住院”等住院限制规定。如果参保人在看病就医期间遇到此类问题，可向当地医保部门反馈问题。
69、慢特病门诊报销政策是什么？
答：患有我省慢特病病种目录内疾病的参保人员，可申请办理门诊慢特病证，经医疗专家鉴定符合相关病种标准的，可享受门诊慢特病待遇。不同病种的起付线、报销比例和报销限额不相同。
70、申请门诊慢特病需要哪些材料？
答：不同慢特病的认定标准和申报材料不同，为简化办事程序，方便参保人申办，我市暂定15个病种申报门诊慢特病可提供相应的门诊病历：1．甲状腺功能亢进症 2．甲状腺功能减退症 3．肢端肥大症 4．癫痫 5．帕金森综合症 6．阿尔茨海默病（老年痴呆） 7．肝豆状核变性8.青光眼 9．黄斑性眼病 10．银屑病 11．白癜风 12．干燥综合征 13．生长激素缺乏症 14．普拉德-威利综合征 15．尼曼匹克病。
除上述15种病种，其他申报材料需要相关住院病历。慢性病申报表一份、医保卡或身份证复印件一份。门诊慢性病每月鉴定一次，审核通过后次月享受相应待遇。
参保人员携带相关材料到县区指定的受理点或通过“安徽医保公共服务”小程序申报。
71、在外地的医药机构购买的门诊慢特病药品是否可以报销？
答：职工医保和城乡居民医保资金都是淮南市级统筹，在淮南市域内定点医院都就诊门诊慢特病可以直接结算报销。对办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的门诊慢特病患者，备案有效期内在备案地医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用按市域内待遇报销。实现异地联网门诊慢特病直接结算的医疗机构可直接结算，临时异地就医的门诊慢特病患者，在淮南市域外医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，在门诊慢特病病种基金支付限额内，按临时外出就医门诊慢特病待遇报销。
72、医保“双通道”指的是什么？
答：我市建立了国家谈判药品“双通道”管理机制，加强定点医疗机构和定点零售药店相互协作，从定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制，破解部分国谈药品“进院难”问题,提高谈判药品可及性的有效途径。
73、淮南市“双通道”管理定点医疗机构名单有哪些？
答：淮南市第一人民医院、淮南市第二人民医院、淮南市第五人民医院、淮南新华医院、淮南朝阳医院、淮南东方集团总院、淮南东方集团肿瘤医院、寿县人民医院、凤台县人民医院。。
74、“双通道”购药流程是什么？
答：参保人员每次在定点药店购买谈判药品，应按照下列流程申请备案。
1.参保人申请。参保人填写《申请表》，提供相关医疗文书，向定点医疗机构相关科室责任医师申请，并选择定点零售药店。
2.责任医师审核。患者需在“双通道”药店购药的，责任医师根据谈判药使用条件对患者提交的申请资料及《申请表》进行审核，对符合使用条件的开具外购处方；申请表应按照要求编号（如：syy-22-01-001市一院22年1月第1份申请表；cy-22-01-001朝阳医院1月第1份申请表）。
3.医疗机构医保办复核。医疗机构医保办对申请表复审，无误后，签字、盖章并通过安徽省信息平台向当地医保经办机构备案。
4.零售药店：参保人持《申请表》至定点零售药店购药，定点药店按要求做好台账记录，一人一账，账账相符。
75、“双通道”购药医保如何支付？
答：1.城镇职工及城乡居民门诊慢特病患者在双通道药店购买双通道药品，市内可持卡直接结算，市外需要回参保地手工报销；
2.参保患者在双通道医疗机构和双通道药店的药品费用，施行统一的支付政策，分别支付；
3.门诊慢特病患者购买双通道药品须持有门诊慢特病证。双通道医疗机构和双通道药店发生的门诊慢特病药品费用，纳入年度门诊慢特病总额预算。
76、什么是集中带量采购？
答：20世纪初期，美国药品集中采购组织(Group purchasing organizations,简称GPO或者GPOs)出现，通过市场竞争将医院的需求（药品、化妆品、医疗器械、手术耗材、办公用品、膳食）通过GPO这样的采购中介进行集中采购，使医院（诊所、疗养院）脱离复杂的物料采购事务，同时有效降低物料
（一）招采合一、量价挂钩”的市场价格形成机制作用：
解决了“招而不采、降而不采”的历史难题；建立起以市场为主导的价格形成机制；中选企业不必再为进入医院销售而公关，切断了销售中间的灰色利益链，净化了药品耗材流通和使用的环境；生产行业逐渐向规模化、龙头化演进。
（二）政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制；
政府组织是指通过政府出面集中解决招采中政府各部门的协同、体制中的障碍、政策的衔接问题，统一制定政策措施，既发挥政府在重大改革中的组织保障作用，又尊重市场主体的自主性，（如药品一致性评价、药占比、一品双规等等）。
联盟采购是指由国家、省级、市级医保局牵头，分别组织作为采购主体的各公立医疗机构（民营、零售药店）参加，形成国家集采联盟、省级/省际集采联盟、市级/（市际）集采联盟，通过各联采办实施药品耗材招采。
平台操作是指集中带量采购有关工作采取委托上海市药事所、天津药采中心、各省药采中心、三明招采中心等一类的招采平台进行操作，将政策制定和具体操作分开，充分发挥专业平台的操作优势。
77、为什么要开展集中带量采购？
答：1.老百姓看病贵“看病贵”，贵在何处？一是参保患者个人负担比例过高；二是医疗费用长期保持快速增长态势；三是药品耗材价格和数量双重虚高。
2.医药收入年年大幅增长，财政和医保基金支出压力越来越大。
由于医药流通领域混乱，带金开方，药价耗价虚高，使得医务人员的医疗行为方式不正确，偏离医学本质，导致药品耗材价格和数量的双重浪费。根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，从新一轮医改方案实行以来，我国医疗总费用平均年增长率为17％，按人均计算每5年几乎翻一番。
78、社保卡密码忘记了怎么重新设置？到哪里设置？
答：社保卡重置密码需本人持有效身份证件到所在银行办理（18岁以下未成年人可由监护人持双方有效身份证件代办）。
79、社保卡到期或者丢失怎么补办？
答：社保卡为人社部门统一监管制发。到期或丢失补办可本人持有效身份证证件到淮南市银行网点申办（18岁以下未成年人可由监护人持双方有效身份证件代办）并激活金融功能。医保结算除社保卡外还可使用医保电子凭证
80、什么是医保电子凭证？
答：医保电子凭证，是由国家医保信息平台统一签发，是全国统一医药信息平台的重要组成部分，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。
医保电子凭证具有身份凭证、医保结算等功能，确保基本医疗保险参保人能够在互联网上高效、安全地享受医疗保障部门的公共服务。
81、医保电子凭证与实体社会保障卡在就医购药方面有什么区别？
答：一张是虚拟的就医凭证，一张是实体的就医凭证，仅从就医购药上看，两者的功能是一样的。
大多数人习惯于携带实体卡进行就医购药，俗称“持卡结算”；也有部分人群，尤其是年轻人，或者是因急诊等因素未携带实体社会保障卡的人，更愿意使用医保电子凭证直接“脱卡结算”。
进行医保结算时，不论使用医保电子凭证或是使用实体社会保障卡，均对应参保人身份证件下的医保结算账户。
82、没有实体社会保障卡，是否可申领医保电子凭证？申领后也能正常就医结算吗？
答：只要是基本医疗保险参保人，即便未申领实体社会保障卡，也可申领医保电子凭证。
申领的医保电子凭证与实体的社会保障卡在就医购药方面具有同等效力，可以正常就医结算。
83、如何申领医保电子凭证？
答：参保人既可以在“国家医保服务平台”App申领，也可以在经由国家医保局备案确认的医保电子凭证应用第三方渠道应用程序中申请和激活本人医保电子凭证，常见第三方应用包括支付宝、微信以及各大银行App等。
84、医保电子凭证的领取流程是怎样的？
答：进入各渠道申领页面后，需先通过身份认证（人脸识别），阅读并同意《医保电子凭证相关协议》，确定选择“无需证件，刷脸激活”，验证成功后，医保电子凭证即申领成功。
85、如何使用医保电子凭证？
答：进入各渠道医保电子凭证卡包入口，选择使用医保电子凭证，展码后扫码进行就医购药的脱卡支付。
86、如何帮老人、孩子绑定医保电子凭证？
答：使用医保电子凭证“亲情账户”
（1）首先，在手机应用市场搜索“国家医保服务平台”APP下载安装
【温馨提示】目前，医保电子凭证可以通过国家医保APP、微信、支付宝、银行APP等多个渠道进行激活绑定。但“亲情账户”目前只能下载国家医保服务平台APP才能设置！
（2）进入国家医保服务平台APP首页，首先需要登录个人医保电子凭证。
首次进入登录页面，选择适合的登录方式。经过【人脸识别】后，提示【认证成功】，即完成登录。
（3）步骤1：完成登录后，点击底部菜单【我的】进入个人中心页面，在【我的家庭成员】版块点击图标“+”添加亲情账户。
步骤2：请根据说明选择合适的绑定方式，然后点击【确认】按钮。仔细阅读告知书文字，按照要求填写信息，上传相关材料，完成绑定。
方式一：使用身份证号绑定
需要上传的材料有：
①个人承诺书（由系统生成）
②本人户口本（常住人口登记卡）
③被绑定人户口本（常住人口登记卡）
【温馨提示】
如果您添加的家庭成员小于16周岁，直接点击【添加账户】按钮即可完成账户关联。
如果您添加的家庭成员大于16周岁，点击【添加账户】按钮后，请选择“人脸验证”的方式完成家庭成员认证。因此在此项操作进行时，需要被绑定的家庭成员在您身边哦！
方式二：使用其他方式绑定
需要填写的信息有：
①家庭成员姓名、性别
②证件类型、证件号码、出生日期
③家庭成员与您的关系
最后上传相关证件图片，点击提交。
查询亲情账户的年度医疗费用
添加亲情账户后，您可以在个人中心页面的【我的家庭成员】板块看到您已添加的家庭成员。
点击家庭成员头像，进入【我的家庭】页面，您可以在此页面使用家庭成员的医保电子凭证相关权益，并且可以查询家庭成员的年度医疗费用汇总和使用明细。
点击页面上方家庭成员头像，可切换您的亲情账户。
解除绑定“亲情账户”
在个人中心页面的【我的家庭成员】板块，点击右上角的【管理亲情账户】，可以看到您关联的所有亲情账户。
点击您想要解绑的亲情账户，进入解绑页面，勾选任一解绑方式，点击【解除绑定】，即可解除您绑定的亲情账户。
解除关联“亲情账户”
进入个人中心页面，在【我的家庭成员】板块，点击家庭成员头像，进入【我的家庭】页面，点击页面顶部导航栏的【我的关联】，可以查看您已成为谁的家庭成员。
点击家庭成员进入下一个页面，您可以在此页面查看详细的关联信息。勾选任一解绑方式，点击【解除绑定】，即可解除您的账户与家庭成员的关联。
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来源：淮南市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-07