淮南医保百问百答（职工医保篇）

23、哪些人能参加职工基本医疗保险？

答：按照社会保险法规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

24、职工基本医疗保险基金由哪些构成？

答：城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金和个人账户分别进行管理、核算，不得相互挤占。

25、哪些费用由统筹基金支付？

答：统筹基金主要用于支付参保人员在普通门诊、慢特病门诊及住院时发生的合规费用。职工生育医疗费用和生育津贴费用也由统筹基金支付。

26、哪些费用可以由个人账户支付？

答：个人账户用于支付下列费用：

①职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

②职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

③职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

27、个人账户每个月能入账多少钱？

答：在职职工按照本人缴费基数的2%计入个人账户，退休职工2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整，职工医保个人账户每月需扣除9元大额医疗费用。

28、医保断缴后个人账户里的钱会清零吗？

答：即使断缴，个人账户里的余额也不会清零，钱还在账户里。不过医保断缴会影响正常的医保报销，还是不要轻易断缴医保。

29、家人如何才能使用我个人账户里的资金？

答：职工的配偶、父母、子女须绑定职工本人的门诊共济家庭账户才能使用个人账户里的钱。应当注意的是，被绑定人应当和职工本人在同一医保统筹区域参保。比如淮南市的职工医保参保人员，其家属也必须是淮南市内的职工医保或城乡居民医保参保人员，才能进行绑定。绑定成功后，被绑定人持自己医疗保障凭证就医后，就可以按规定使用职工个人账户里的资金了。

30、如何绑定（解绑）职工门诊共济家庭账户？

答：微信、支付宝或皖事通搜索“安徽医保公共服务”小程序，进入小程序后登录个人信息完成实名认证，地区选择淮南市，点击服务--其他业务--个人账户共济家庭成员绑定，进入页面后，阅读相关注意事项，点击“添加家庭成员”，输入被绑定的人员身份证号码、联系电话等信息，点击“提交”完成绑定。

登录“安徽医保公共服务”小程序，点击服务--其他业务--个人账户共济家庭成员绑定，进入页面后，阅读相关注意事项，将已绑定人点击解绑即可。

31、普通门诊报销比例是多少？

答：一个自然年度内，职工在淮南市内定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金按规定予以报销。在职职工：一级（及以下）定点医疗机构（不含诊所、专科门诊部）、双通道药店起付线200元、报销比例60%；二级、三级定点医疗机构起付线400元，报销比例50%，支付限额2000元。退休职工：一级（及以下）定点医疗机构起付线200元、报销比例70%；二级、三级定点医疗机构起付线400元，报销比例60%，支付限额3000元，具体情况如下：

32、门诊费用能报销多少钱？如何计算？

答：门诊报销金额=（门诊总费用-不纳入医保报销范围的费用-个人先付部分费用-起付线）×相应级别医疗机构支付比例。

33、一个人最多能办理几个门诊慢特病病种？

答：我市职工门诊慢特病不限病种，年度限额在4000元及以下的病种确定为常见慢性病，4000元以上的病种确定为特殊慢性病。常见慢性病确定为一个病种的，年度限额为该病种的年度限额；确定为两个病种的，两个病种的年度限额累加计算；确定为多个（两个以上）病种的，多个病种的年度限额累加计算，封顶线为8000元。

特殊慢性病确定为一个病种的，年度限额为该病种的年度限额，与住院年度限额合并计算；确定为两个病种的，两个病种的年度限额累加计算，与住院年度限额合并计算；确定为多个（两个以上）病种的，多个病种的年度限额累加计算，与住院年度限额合并计算。

每个病种在待遇享受时不能超出该病种设置的年度限额。同时患有常见慢性病和特殊慢性病的，两个及以下常见慢性病病种年度限额与特殊慢性病限额累加计算，与住院年度限额合并计算；多个（两个以上）常见慢性病病种，封顶线8000元与特殊慢性病限额累加计算，与住院年度限额合并计算。

34、住院费用报销比例是多少？

答：参保人员在定点医疗机构住院发生的医药费用，享受报销待遇。在不同级别医疗机构住院，起付线、支付比例均不相同，级别越低的医疗机构起付线越低，报销比例越高。具体如下：（一）在职人员：一级及以下、二级、三级医院住院治疗，起付线分别为：400元、500元、700元，第二次、第三次起付线依次递减50元，第四次以上按照第三次执行。符合规定的医疗费用，报销比例分别为91%、89%、87%。

（二）退休人员：一级及以下、二级、三级医院住院治疗，起付线分别为：400元、500元、700元，第二次、第三次起付线依次递减50元，第四次以上按照第三次执行。符合规定的医疗费用，报销比例分别为93%、91%、89%。

35、职工医保在异地地住院能直接报销吗，报销比例是多少？

答：办理异地就医备案后，在异地联网的定点医院住院可以直接报销退休异地安置人员、长期异地居住人员、常驻异地工作人员按参保地待遇在异地联网的定点医院直接结算。临时外出就医人员医保待遇低于参保地相同级别医疗机构报销水平，急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员医保支付比例下降10个百分点；未办理转诊的其他临时外出就医人员医保支付比例下降20个百分点。

36、什么是职工大病补充保险？

答：职工在参加城镇职工基本医疗保险的同时，应当参加职工大病补充保险。职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的住院合规医疗费用和慢特病门诊合规费用都能列入大病保险。

37、职工大病补充保险的报销比例是多少？

答：职工大病补充保险起付标准为30404.9元。一个自然年度内参保职工个人负担合规医疗费用累计超过职工大病补充保险起付标准以上、最高支付限额以下的费用分段计算、累加支付，一个自然年度起付标准只计一次。

38、职工住院出院后能不能到医保局再二次报销？

答：不需要了，出院时系统会自动累计报销基本医保、大病保险、医疗救助，患者可享受一站式结算。

39、参加职工医保，生育可以享受哪些待遇？

答：女职工生育可以报销住院费用、产前检查费用、计划生育手术费用等。部分女职工可享受生育津贴。

40、享受生育待遇需要什么条件？

答：按照规定参加职工医保，连续缴费满6个月，第7个月享受待遇。

41、哪些职工能够享受生育津贴？

答：参加职工医保的企业女职工生育后可以申领生育津贴。

42、女职工生育后可以享受多长时间的生育津贴？

答：女职工在产假期间，享受5个月的生育津贴。分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育津贴。

43、生育津贴的核算标准是什么？

答：生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

44、如何领取生育津贴？

答：1.淮南市职工生育保险待遇申请表一份（单位盖章）

2.出院记录原件（剖宫产增加手术记录和手术知情同意书原件）

3.出生医学证明

4.参保职工身份证、社保卡（须激活并开通金融功能）复印件

5.如果是剖宫产需要提交手术知情同意书及手术记录

注：生育津贴自分娩之日起六个月内申领，逾期不予发放。女职工异地分娩的需以上津贴材料一式两份再加原始发票。

45、以灵活就业身份参加职工医保的人员可以享受生育待遇政策吗？

答：灵活就业参保人员可享受生育医疗费用报销，不享受生育津贴。

46、男职工参加职工医保，妻子可以享受生育待遇政策吗？

答：未参加职工医保的男职工配偶，按规定可以享受生育医疗费用报销待遇。

47、新单位参保需要哪些手续？

答：新单位首次参保需要带以下资料到各县区中心医保窗口办理：①营业执照(事业单位法人证)原件及复印件②法人身份证复印件③参加医保人员增减变动表(电子版填写打印出来) 并提供电子版④职工基本医疗保险参保登记表(电子版打印出来)⑤参加医保的人员身份证复印件。以上各项材料的复印件需加盖单位公章。

48、灵活就业人员参加职工医保后从什么时候开始享受相关待遇？

答：灵活就业人员首次在统筹地区参加职工医保的，设置6个月待遇享受等待期，等待期满并按规定继续缴纳基本医保费的，享受统筹地区规定的职工医疗保障待遇。参加职工医保后，如果未按时足额缴纳基本医保费的，次月停止享受职工医保待遇；在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，缴费当月即可按规定享受待遇；中断缴费超过3个月后重新缴费的，设置6个月待遇享受等待期。

49、从单位离职后，我的医保怎么办？

答：从单位离职，职工医保中断缴费后，如果找到新的工作单位，可由新的用人单位为参保人办理参保登记，当月缴费后次月享受城镇职工基本医疗保险待遇。如果暂时没有找到新的工作，可以选择以灵活就业人员身份继续参加职工医保。需参保人提供身份证件到政务服务中心医保窗口办理参保登记，中断缴费3个月以内续保的，补齐中断期间的费用即可恢复享受待遇，中断超过3个月续保，设置6个月待遇等待期。中断期间发生的医疗费用，由个人负担。也可以选择参加城乡居民医保，待遇生效之日起享受城乡居民医保待遇。

50、外地参加职工医保怎么转移回来？

答：转移接续，职工医保参保人员跨统筹地区流动的，基本医疗保险缴费年限互认并累计计算。办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的，可按转入地规定办理职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设置6个月待遇享受等待期。

参保待遇转换几种情况参考下表：

51、职工医保缴纳多少年可以享受退休待遇？

答：参加城镇职工基本医疗保险后，达到国家法定退休（退职）年龄时，累计缴费（含视同缴费）年限男性满30年、女性满25年，其中实际缴费不低于10年，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。

52、退休时缴费年限不足可以办理医保补缴吗？

答：参保人员办理医疗保险退休手续时，累计缴费年限不足的，应当一次性缴费至规定年限。参保退休人员从办理医疗保险退休并达到医疗保险缴费年限后的次月享受基本医疗保险退休待遇。