衡水市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《河北省人民政府印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（冀政办发〔2021〕6号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。坚持既尽力而为、又量力而行；坚持人人尽责、人人享有；坚持保障基本，实行统筹共济；坚持平稳过渡，保持政策连续性；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
第三条 职工医保门诊共济保障机制享受待遇人群。本实施细则适用于我市城镇范围内参加职工基本医疗保险的各类用人单位在（退）职工和参加职工医保并设立个人账户的灵活就业人员及退休人员。
第四条 市医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
第二章 主要内容
第五条 建立职工医保普通门诊费用统筹保障制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹所需资金由原职工医保规定单位缴纳的基本医疗保险费划转，并参照职工医保基金有关规定管理。
第六条 职工医保普通门诊统筹个人账户改革办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月58元；在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，保障参保人员门诊待遇。
第七条 职工医保普通门诊统筹基金支付范围。职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。
参保职工在门诊统筹定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围内的费用均为统筹基金的支付范围。
第八条 职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围：
（一）应从工伤保险基金中支付的；
（二）应由第三人负担的；
（三）应由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）在享受住院或长期护理保险医疗专护、机构护理待遇期间发生的普通门诊医疗费用；
（六）其他有关规定不予支付的项目费用。
第九条 职工医保普通门诊统筹待遇标准
（一）参保职工普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个自然年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次，为每人每年100元；统筹基金政策范围内的最高支付限额在职职工为800元，基金支付比例为50%；退休职工为1000元，基金支付比例为60%。
（二）参保职工在省内其他统筹区异地就诊时，实行同级别医疗机构同比例待遇政策。
（三）参保职工跨省转诊转院后在门诊治疗、临时在外地急症治疗，发生的门(急)诊合规医疗费用，统筹基金支付比例在省内就医支付比例的基础上降低10个百分点。
第十条 严格个人账户的使用管理
（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（二）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（三）个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离我市时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。
第三章 管理与监督
第十一条 市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。
第十二条 职工医保普通门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。由医保经办机构与职工普通门诊统筹定点医疗机构签订协议，贯彻落实协商谈判机制，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。
逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理，纳入门诊统筹定点管理，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
第十三条 职工普通门诊统筹就医管理。参保职工在门诊统筹定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。
第十四条 门诊统筹定点医疗机构管理。职工医保普通门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人就医过程中要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医，严禁开“大处方”，“做套餐”式的检查；要做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。
第十五条 门诊统筹定点医疗机构的考核。完善医保定点医药机构考核办法，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核，要求一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物分别达到90%、80%、60%左右，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为。
第十六条 职工医保门诊统筹的监督。建立医保基金安全防控机制，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。重点查处医疗机构冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为。
第四章 附则
第十七条 做好政策衔接。完善门诊慢性病政策，不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过限额的费用可按门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按门诊统筹政策直接支付。
第十八条 本实施细则自2022年1月1日起实施。
附件下载：
相关文章：
- 衡水市 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额） [2022-09-13]
- 衡水市 职工医保个人账户计入办法（划入标准58元）及使用范围（配偶、父母、子女使用） [2022-09-13]
来源：衡水市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-28