关于印发《延安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）》的通知

延政办发〔2022〕16号

各县（市、区）人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：

《延安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

延安市人民政府办公室

2022年7月19日

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延安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）

第一章总则

第一条为进一步完善职工基本医疗保险制度，更好解决参保职工门诊待遇保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），结合我市实际，制定本实施办法。

第二条本实施办法适用于延安市所有参加职工医保人员（含灵活就业参加职工医保人员，下同）在普通门诊就诊过程中发生的医疗费用管理。

第三条本实施办法所称的政策范围内费用、统筹基金支付比例、支付限额是指参保职工在定点医疗机构发生的符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的医疗费用，及政策范围内费用按照本办法由统筹基金支付的比例、支付的最高金额。

第四条按照市级统筹、分级管理的原则，建立保障基本、统筹共济的职工基本医疗保险门诊保障机制，逐步形成职工普通门诊统筹、门诊慢特病、门诊大病等多重待遇的门诊共济保障制度。

第五条调整医保统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金，主要用于职工普通门诊统筹报销，增强医保基金共济保障能力，提高参保人员门诊待遇。

第二章个人账户管理

第六条改革职工医保个人账户计入办法，在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%（不含未建立个人账户的灵活就业人员）；退休人员个人账户由统筹基金定额划入，行政事业单位退休人员划入标准为改革当年行政事业单位基本养老金平均水平的2.8%，企业退休人员（含灵活就业人员）划入标准为改革当年企业基本养老金平均水平的2.8%。

第七条个人账户主要支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付下列费用：

（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就诊就医发生的由个人负担的医疗费用；

（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）参保人员参加职工医保个人缴费或配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第八条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第九条参保人员医保关系转移时，原则上个人账户应转入新参保地接续使用，因转入地无法接收个人账户余额，可申请一次性领拨。个人账户余额可依法继承，一次性领拨。

第三章普通门诊统筹待遇

第十条建立职工普通门诊统筹制度，将参保职工在定点医疗机构发生的最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用纳入支付范围，由职工医保统筹基金按规定比例支付。

第十一条职工医保普通门诊统筹待遇仅限职工本人使用，家庭成员之间不共用。

退休人员办理退休手续次年起，享受退休人员个人账户计入及门诊共济保障待遇。

第十二条职工普通门诊统筹基金支付暂不设置起付标准。

第十三条职工普通门诊统筹基金支付比例：

（一）在职人员：一级及以下定点医疗机构报销70%、二级医疗机构报销60%、三级医疗机构报销50%；

（二）退休人员：一级及以下定点医疗机构报销80%、二级医疗机构报销70%、三级医疗机构报销60%。

第十四条一个参保年度内，职工普通门诊统筹基金支付限额：

（一）在职人员：1500元；

（二）退休人员：2500元。

门诊统筹年度支付限额在一个参保年度内有效，不滚存、不累加到次年度，支付金额计入一个年度内职工基本医疗保险统筹基金支付限额。

第十五条参保职工与基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）开展家庭医生签约服务的，签约服务费按规定由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约人员付费分担。医保基金支付金额计入门诊统筹年度支付限额。

第十六条职工门诊慢特病暂按现行规定执行，待全省统一出台管理办法后另行规定。

第四章费用结算

第十七条职工及其配偶、父母、子女，凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣；个人账户支付不足的，现金支付。

第十八条定点医疗机构按协议要求向所属医保经办机构申请结算统筹基金支付的医疗费用。

第十九条退休异地安置、长期驻外人员和按规定转诊异地就医的职工，可在备案后到统筹地区外定点医疗机构普通门诊就医，个人负担部分由个人现金或个人账户支付，统筹基金支付部分由市级医保经办机构按照国家、省异地结算有关规定结算；对未能联网直接结算的，个人先行垫付，凭医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

第二十条参保人员急诊、抢救发生的医疗费用报销按原有规定执行。

第五章服务管理

第二十一条职工普通门诊统筹定点医疗机构范围为市内所有定点医院（乡镇卫生院、社区服务中心及一级以上医院），以及开通异地就医门诊直接结算的异地定点医院（含省内及跨省异地定点医院）。

第二十二条一个参保年度内，参保职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇均可享受。门诊慢特病报销达到年度限额后，可按照普通门诊统筹规定报销。

第二十三条畅通医保信息系统服务，方便职工关联其配偶、父母、子女身份信息，上传居民户口簿等证明资料，实现统筹区域内个人账户支付家庭成员个人负担的医疗费用，或缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费部分。

第二十四条加快医保信息系统建设，推进职工家庭成员异地就医共济使用个人账户。

第二十五条拓展普通门诊统筹保障服务范围，逐步探索将资质合格、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店配药结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第二十六条探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构应为医保定点医疗机构。

第六章监督管理

第二十七条完善定点医药机构服务协议，及时将职工医保普通门诊共济保障纳入协议管理。创新门诊就医服务管理办法，加强定点医疗机构的门诊住院人次比、大型医疗设备检查阳性率、医保药品配备使用率等指标监测，定期统计、分析与比较，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第二十八条建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

第二十九条建立健全医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，全面加强对定点医药机构医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现、虚假票据结算等欺诈骗保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。

第三十条建立个人账户全流程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，严格基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。

第三十一条完善与门诊共济保障相适应的付费机制，加强门诊医药费用数据采集和分析应用。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对符合条件的门诊特殊病种，推行按病种付费。

第三十二条建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测门诊医疗总费用、次均费用、自付比例、检查费用、目录外项目等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

各级定点医疗机构使用基本药物占比应符合卫健部门规定要求，激励定点医疗机构加强管理，规范诊疗行为，发挥基金监管和约束作用。

第三十三条根据国家及全省统一部署，常态化开展药品耗材集中带量采购，降低门诊费用负担。科学合理确定医保药品支付标准，引导定点医疗机构主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第七章附则

第三十四条市医疗保障局根据基金运行情况，商市财政局适时调整职工门诊共济保障政策范围内统筹基金支付比例、支付限额等。

第三十五条本办法自2023年参保年度起施行，2025年12月31日废止。原有政策规定与本实施办法不一致的，按照本实施办法执行。

来源：延安市医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-19

关于印发《延安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）》的通知

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