关于印发《景德镇市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

景府办发〔2022〕5号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

《景德镇市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2022年6月30日

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景德镇市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章总则

第一条为建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，更好的解决职工医保参保人员门诊保障问题。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《江西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“保障基本、统筹共济、平稳过渡、政策连续、协同联动、因地制宜”的基本原则，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊统筹共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

第三条本实施细则适用于我市职工医保参保人员（以下简称参保人员）。

第四条市医疗保障行政部门负责组织实施我市职工医保门诊共济保障工作。医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。

第二章门诊共济保障

第五条门诊统筹基金执行国家和江西省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付标准和支付范围。

第六条参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。

第七条在一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60％、二级55 ％、三级50％；最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，即：一级及以下65％、二级60 ％、三级55％，年度最高支付限额提高至2000元。

第八条在一个自然年度内，普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额包含在职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额10万元以内。普通门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。门诊诊查费不记入职工门诊统筹年度支付限额。

第九条参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例。

第十条门诊慢性病、特殊疾病起付标准、支付限额及支付比例等按我市现行政策执行。国家、省有新规定的，从其规定。

第十一条参保人员发生的急诊费用按门诊统筹政策执行。参保人员因手术住院前3天在同一家定点医疗机构进行的与住院手术相关的诊断性检查费用（简称院前检查费用），纳入住院费用报销范围；入院前3天急诊费用（简称院前急诊费用），纳入住院费用报销范围，但日期应与住院日期连续，未住院的，不得纳入住院费用报销范围。

第三章个人账户使用管理

第十二条调整个人账户计入办法和计入水平：

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2％。

（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据赣府厅发〔2021〕47号文件实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5％。

（三）从2023年1月1日起，参保人员补缴欠费（含不足缴费年限补缴）按本人参保缴费基数的2％划入个人账户。

（四）调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第十三条规范个人账户使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）2023年底前，实现可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；允许个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（三）参保人员配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。

第十四条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第十五条参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起为其变更个人账户划入额度。

第十六条职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转；个人账户余额无法转移划转的、参保人员死亡的，可申请一次性清退。

第四章管理与监督

第十七条各级医疗保障部门要根据门诊共济制度，进一步健全医保定点医药机构服务协议管理，完善医保考核体系，在确保医保基金安全平稳运行的基础上，落实好参保人员门诊共济待遇享受。市级医保经办机构要建立统一规范的门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。

第十八条卫生健康部门要结合门诊共济保障机制实施的实际，调整完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，优化预约诊疗，加强处方监管，规范诊疗行为，控制患者自费比例，为参保人员提供优质高效的门诊服务。

第十九条市场监管部门要结合门诊共济保障机制实施的实际，进一步加强零售药店管理，规范零售药店药品经营行为，维护参保人员购药合法权益。

第二十条医疗保障部门要严格执行医保基金预算管理制度，建立对普通门诊统筹、个人账户全流程动态管理机制，加强对医保基金的使用、结算等环节审核，强化医保与公安户籍、民政婚姻登记等信息的共享。

第二十一条贯彻落实门诊共济保障异地就医结算管理。退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医。就医时实现了门诊费用异地就医直接结算的，实行联网结算；就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

第二十二条各级医疗保障部门要结合门诊共济保障机制实施的实际，健全完善医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。进一步加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处各类涉及医保基金的违法违规行为，进一步加强对定点医药机构门诊支出的监管力度，确保医保基金安全高效、合理使用。

第二十三条为确保医保基金安全，切实发挥多部门联动作用，贯彻落实好我市打击欺诈骗保联席会议制度，在监管中发现的问题，根据工作职能职责安排，按规定移交有关部门按照相关法律法规及时进行处理。

第五章宣传引导

第二十四条各有关部门要结合自身职责，通过电视、报刊、官方网站、官方微信公众号等各类渠道广泛开展职工医保门诊共济保障政策宣传引导和解读回应，扩大社会各界知晓度，凝聚社会共识和改革合力，推动参保人员树立医疗保障共建共享、互助共济理念，营造良好社会氛围。

第六章附则

第二十五条职工医保门诊共济保障实施中坚持稳妥推进，待遇稳定，适时调整的基本原则，今后根据社会经济发展实际，将在省级政策规定范围内研究调整。

第二十六条本实施细则自2023年1月1日起施行，由市医疗保障局负责解释。

来源：景德镇市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-30

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