关于印发《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

清医保待〔2022〕61号

各县（市、区）医疗保障局，清远市医疗保障服务中心：

经清远市人民政府同意，现将《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向清远市医疗保障局反映。

清远市医疗保障局

2022年8月3日

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清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章总则

第一条为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《广东省人民政府办公室关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）等规定，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进职工医保个人账户同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。

第三条职工基本医疗保险普通门诊共济实行市级统筹，全市统一政策、统一筹资标准、统一待遇标准、统一经办流程、统一信息系统、统一管理结算；实行市内、省内和跨省“一站式”结算。

第四条凡参加我市职工基本医疗保险的单位和参保人无需另行缴费，均可按规定享受基本医疗保险普通门诊共济待遇。

第五条每年1月1日至12月31日为基本医疗保险普通门诊共济保障年度。

第六条清远市医疗保障行政部门负责制定和组织实施全市门诊共济保障相关政策，并指导各县（市、区）医疗保障行政部门开展门诊共济保障工作，对定点医药机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

清远市财政部门负责基金专户管理，配合医疗保障部门开展监督检查。

清远市卫生健康部门负责医疗服务体系建设，提高基层医疗机构服务能力和水平，规范医疗机构长期处方管理。

第七条职工基本医疗保险普通门诊共济所需资金从职工医疗保险统筹基金中总控列支。

第二章门诊共济保障待遇

第八条职工基本医疗保险普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人符合规定的普通门诊医疗费用。统筹区内职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，选定一级及以下医疗卫生机构支付比例为85%，选定二级医疗卫生机构为70%，选定三级医疗卫生机构为55%，退休人员支付比例相应提高5%。

参保人在本人选定的一级及以下普通门诊定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构）就诊的，不设年度最高支付限额；在本人备选二级及以上定点医疗机构就诊的，年度最高支付限额（含医疗救助支付部分）为400元。

第九条职工基本医疗保险门诊共济异地“一站式”直接结算人员范围及待遇标准。

（一）办理“异地安置退休人员”异地就医备案的，长期有效。

（二）办理“异地长期居住人员、常驻异地工作人员等其他符合条件办理长期异地居住的”，备案有效期内有效。

（三）异地门诊特定病种医疗费用在支付限额内按照异地住院医疗费用报销比例执行，不设起付标准。

（四）异地普通门诊医疗费用统筹基金年度最高支付限额600元，报销比例为60%，不设起付标准。

（五）异地门诊急诊抢救24小时内转入住院的，其门诊急诊医疗费用纳入当次住院医疗费用结算支付，不设起付标准。

第十条本地普通门诊和异地长期普通门诊待遇不得同时享受，已办理长期异地就医的参保人，同时停止享受参保地普通门诊待遇；参保人停止长期异地居住或工作的，可向医疗保障经办机构申请恢复或重新确认参保地普通门诊选点，并享受参保地普通门诊待遇。

第十一条普通门诊统筹支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和诊疗项目目录执行。各定点医疗机构普通门诊“三大目录”使用率必须达到90%，使用率低于90%的，未达标部分在年终清算时按比例从应结算统筹基金中扣除。

使用率未达标扣除金额=普通门诊统筹基金年度实际结算总额×（90%－使用率）

第十二条通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第十三条参保人住院期间，除符合规定的外送诊治外，不得同时享受门诊待遇；同一笔门诊医疗费用不得同时享受门诊特定病种和普通门诊待遇。

第十四条职工门诊共济不予支付的范围：

（一）已纳入基本医疗保险住院结算的门急诊、抢救等医疗费用；

（二）住院期间发生的门诊医疗费用；

（三）超年度支付限额的费用；

（四）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（五）应当由第三人负担的医疗费用；

（六）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（七）各种健康体检，如婚前检查、产前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等；

（八）境外发生的医疗费用；

（九）其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

第三章职工医保个人账户

第十五条在职职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；职工退休人员医保个人账户由职工医保统筹基金按每月113元定额划入。

第十六条医疗保障经办机构负责职工医保个人账户开设和管理工作；个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。

第十七条职工医保个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（四）参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

（六）城市定制型商业医疗保险等补充医疗保险缴费。

（七）其他符合国家、省规定的费用。

第十八条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十九条当参保人出现以下各种特殊情况时，医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。

（一）参保人省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。

（三）参保人在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。

（四）参保人死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。

（五）参保人出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。

（六）参保人在市外或跨省就医个人负担部分或购买药品、医疗器械、医用耗材等符合规定的费用，无法正常使用个人账户的，可凭票据和相关佐证材料申请提取个人账户对应金额至本人指定银行账户。

（七）实施个人账户实账管理前未完成注资至社会保障卡医保个人账户管理的，其个人账户资金可划入本人银行账户。

第四章管理和结算服务

第二十条全市一级定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级及以上医疗机构）均可作为普通门诊定点医疗机构；二级及以上医疗机构不作为普通门诊定点医疗机构，仅作为普通门诊备选医疗机构，收费标准按医保结算等级执行；二级及以上定点医疗机构开展定点普通门诊业务的，必须设立独立普通门诊部，单独运作、独立核算，并执行一级定点医疗机构普通门诊收费标准。同时设立定点普通门诊和备选门诊的定点医疗机构要完善诊区分立、收费标准以及系统设置。

第二十一条卫生站普通门诊医疗费用由所属基层卫生院按人头包干、总额包干或按项目等方式进行结算，具体由基层卫生院与所辖行政村（社区）卫生站签订协议，并报属地医疗保障经办机构备案后执行。基层卫生院应指导所辖行政村（社区）卫生站同步实现“一站式”结算。

第二十二条市级医疗保障行政部门负责统一完善全市普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管；定点医疗机构普通门诊服务协议由市级医疗保障经办机构统筹签订，可委托各县（市、区）医疗保障经办机构与本辖区普通门诊定点医疗机构签订服务协议。

第二十三条参保人应选定1家一级或以下普通门诊定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构）就诊，可另备选1家二级或以上定点医疗机构作为上级就诊机构，原则上一年一定，每年的10-12月可向医疗保障经办机构、定点医疗机构申请办理下一年度变更手续，未按时申请办理变更手续的，下一年度默认上一年度选点机构。参保人确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗机构申请办理中途变更手续，并从变更次月起生效。除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗机构门诊就医发生的门诊费用，统筹基金不予支付。

开展医保支付方式综合改革省级试点的紧密型县域医共体，参保人选定紧密型县域医共体内普通门诊定点医疗机构的，可在医共体内各普通门诊定点医疗机构就诊，按规定结算相关费用。

第二十四条完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费。符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并纳入定点医疗机构人头支付标准或总额付费标准中。参保人在备选医疗机构发生的门诊费用按项目付费。各级医疗保障经办机构负责普通门诊医疗费用受理、审核、对账等；市级医疗保障经办机构负责全市普通门诊医疗费用结算和支付。

（一）一级及以下普通门诊定点医疗机构按“人头定额包干、按月预付、年度清算、超支不补”的方式进行结算。普通门诊定点人数少于100人，其统筹基金记账金额超出人头定额包干总额2倍以内的，经医疗保障经办机构审核符合规定的，超出部分按80%补偿；超出人头定额包干总额2倍以上部分，由医疗机构自行承担。

（二）职工医保统筹基金人头定额包干标准按每人每年200元，包干标准包含普通门诊一般诊疗费，参保人不设统筹基金年度最高支付限额。

（三）医疗保障经办机构每月按上月参保人选定该普通门诊定点医疗机构有效总人数计算统筹基金包干总额，并按统筹记账结算金额进行月度预付；年终按每月包干总额之和进行年终清算。

1．月度预付：月度统筹基金记账金额小于定点人数×（年度包干总额/12）的，按统筹基金实际记账金额进行预付；月度统筹基金记账金额大于定点人数×（年度包干总额/12）的，按月度包干总额进行预付；计算方式四舍五入保留小数点后两位。

2．年终清算：全年统筹基金记账总额大于全年月度包干总额之和的，按包干总额进行清算；全年统筹基金记账总额小于全年月度包干总额之和70%（含）的，按实际记账总额进行清算；全年统筹基金记账总额大于全年月度包干总额之和70%且不超100%的，结余部分90%由普通门诊定点医疗机构结余留用，10%留作统筹基金。

3．超支不补：除第二十四条第一种情形外，全年实际发生普通门诊统筹基金记账金额超出全年定额包干总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构自行承担，统筹基金不予支付。

4．经省级医疗保障行政部门同意开展紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点的县（市、区），其普通门诊包干总额按医共体定点总人数计算包干总额和总体使用率。

（四）定点医疗机构要规范诊疗服务，落实分级诊疗制度，引导参保人基层首诊。参保人到本人选定的二级及以上定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，由医疗保障经办机构与定点医疗机构按项目结算支付，参保人年度统筹基金记账金额超出年度统筹基金支付上限400元的，统筹基金不予支付。

第二十五条积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事、粤医保等渠道为参保人提供线上便捷服务，逐步实现参保人可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。

参保人通过定点医疗机构开具外配处方，至“双通道”零售药店购买“双通道”范围内药品，符合条件的药品费用计入开具外配处方的定点医疗机构额度，并执行相同的医保支付政策。

第二十六条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立职工医保个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

第二十七条建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和职工医保个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，不得超疗程、超剂量用药，不得出现使用与基本治疗无关药物或不规范使用辅助用药等大处方行为；不得骗取医疗保障基金，不得从职工医保个人账户套取现金。

第五章附则

第二十八条清远市医疗保障行政部门根据国家和省部署，视基本医疗保障基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障的待遇标准、结算标准、支付方式等相关政策进行适时调整；同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高待遇保障水平。

第二十九条本细则自2022年9月1日起实施，有效期3年。2022年度职工医保定点普通门诊按本细则进行年终清算。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。国家和省另有新规定的，按其执行。

来源：清远市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-03

关于印发《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

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