关于印发《乌兰察布市职工医疗保障管理办法》的通知
乌政办发〔2024〕10号
各旗县市区人民政府，市直各委、办、局，各企事业单位：
《乌兰察布市职工医疗保障管理办法》已经市人民政府2024年第5次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2024年3月2日
乌兰察布市职工医疗保障管理办法
第一章 总则
为进一步完善乌兰察布市职工医疗保障管理制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等法律法规及相关文件精神，结合我市实际，制定本管理办法。
第二章 保障范围和对象
第一条 全市机关、社会团体、企事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员，应当参加职工基本医疗保险。
条管单位或企业乌兰察布市管理机构及其职工可以按照本办法参加乌兰察布市职工基本医疗保险。
第二条 无雇工的个体工商户、新业态从业人员、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），不限户籍，可以自愿选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。
第三条 离休人员、老红军及“文革”中致残并持有全残证的人员，不纳入基本医疗保险范围，医疗费用按原资金渠道解决。
第四条 “文革”基残人员、1—6级残疾退役军人按规定参加职工基本医疗保险。
第五条 失业人员在领取失业保险金期间，应当参加职工基本医疗保险。
第三章 基金筹集和管理
第六条 职工基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳，参保单位应在规定时限内足额缴纳，职工个人缴纳的部分由参保单位从工资中代为扣缴。职工基本医疗保险缴费年度按照业务年度执行，即每年7月至次年6月。缴纳基数每年核定一次，年度内不作调整。缴纳标准为：职工基本医疗保险以上年度自治区全口径城镇单位就业人员平均工资作为年度基本医疗保险缴费基数标准。参保单位职工上年度平均工资低于自治区全口径城镇单位就业人员平均工资80%的，以80%为缴费基数；高于上年度平均工资低于自治区全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为缴费基数。
（一）在职职工单位部分按上年度（业务年度）职工工资总额的8.5%（含生育保险费0.5%）由单位缴纳。
（二）在职职工个人部分按上年度（业务年度）工资收入的2%由单位从个人工资代扣缴纳。
（三）个人达到国家法定退休年龄，且缴费年限（含视同缴费年限）累计达到规定年限的，其单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。
（四）1—6级残疾退役军人有工作单位的，其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位承担。1—6级残疾退役军人无工作单位的，以自治区全口径城镇单位就业人员平均工资的100%为缴费基数核定，其单位和个人缴费部分由户籍所在地财政部门予以解决，同级退役军人事务部门为其统一办理参保手续。
（五）灵活就业人员参加职工基本医疗保险按自治区全口径城镇单位就业人员平均工资的100%为缴费基数核定，由个人选择下列标准缴纳基本医疗保险费：
1.按照职工基本医疗保险单位和个人缴费比例（单位8%、个人2%）全额缴费的，享受统筹地区职工基本医疗保险待遇（不含生育保险），建立个人账户；
2.按照不低于职工基本医疗保险单位缴费比例的80%缴费的，享受统筹地区职工基本医疗保险住院、门诊特殊慢性病、普通门诊统筹等医疗待遇，不建立个人账户。
（六）参加职工基本医疗保险的失业人员在领取失业保险金期间，其职工基本医疗保险费由经办失业保险机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。缴费基数及费率参照灵活就业人员标准执行。
（七）原关闭破产的国有或集体企业退休人员纳入职工基本医疗保险。认定人员身份所需资料为：企业依法破产的法院裁定书及企业资产处置的相关资料；企业政策性破产或依法关闭的政府、出资人批准文书及企业资产处置的相关资料；破产企业退休人员和参加社会保险的基本情况有关资料、其他补充材料。
（八）职工基本医疗保险费率的调整经自治区医疗保障局同意后，由乌兰察布市人民政府批准执行。职工医疗保险费不得减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。
第七条 凡参加乌兰察布市职工基本医疗保险的在职和退休人员必须同步参加职工大额医疗互助保险。大额医疗互助保险费由单位和个人共同按业务年度缴纳，单位缴纳120元/年，个人72元/年。职工大额医疗互助保险费不建立个人账户，参保单位和个人缴纳的职工大额医疗互助保险费全部用于建立职工大额医疗互助基金。职工大额医疗互助保险费不得减免，任何单位不得以任何理由拒缴或少缴。
第八条 参保人员达到法定退休年龄并符合医保退休缴费年限的，单位和个人仍需缴纳单位120元/年和个人72元/年的大额医疗互助保险；1—6级残疾退役军人有工作单位的，其单位120元/年和个人72元/年的大额医疗互助保险由所在单位承担；1—6级残疾退役军人无工作单位的，由户籍所在地财政部门予以解决，同级退役军人事务部门为其统一办理参保手续；灵活就业人员共缴纳192元/年；关闭破产企业退休人员单位部分大额医疗互助保险费由同级财政予以配套。
第九条 参保人员符合法定退休年龄，并具备以下条件的，可享受退休职工医疗保险待遇。
（一）2016年1月1日前在乌兰察布市域内参加职工基本医疗保险的个人达到国家法定退休年龄，且缴费年限（含视同缴费年限）累计达到规定年限的（女达到25年、男达到30年）或实际缴费年限累计达到15年的，退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费；2002年以前在乌兰察布市参加工作的工龄可视同缴费年限。
（二）2016年1月1日起参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，且累计缴费年限满25年的，退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。
（三）参加职工基本医疗保险的个人达到国家法定退休年龄，累计缴费年限未达到规定年限的，按照补缴时自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的100%为缴费基数，一次性缴纳余期应当缴纳的医疗保险费后，可享受退休职工医保待遇；若一次性缴纳有困难，也可按在职职工逐年缴纳，期间享受在职职工医疗保险待遇，直至其逐年补足余期费用后并达到法定退休年龄，方可按相关规定享受退休职工医疗保险待遇。
第十条 军队退休干部比照安置地国家机关同职级的退休公务员参加职工基本医疗保险，享受与当地同职级退休公务员医疗待遇，所需费用按照当地政府有关规定筹集，统一管理。
第十一条 参保单位要按照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》有关规定，及时办理职工基本医疗保险登记和申报手续。用人单位应当自成立之日起30日内向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30个工作日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
第十二条 用人单位在依法转制、合并、分立、转让时，接收或承继单位继续履行原用人单位的医疗保险缴费义务，并及时到医疗保险经办机构办理有关变更手续并清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。用人单位解散、破产、关闭的，依法优先安排清偿欠缴的职工基本医疗保险费。
第十三条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第十四条 参保人员因工作调动、死亡或与参保单位终止劳动关系，应缴清其应缴纳的基本医疗保险费用，并在30日内到医疗保险经办窗口办理转移、注销等手续。因不按时办理所产生的问题全部由原单位承担。
第十五条 参保人员跨统筹地区流动，不得重复参保和重复享受待遇，应及时办理基本医疗保险关系转移接续。自治区内跨盟市转移人员按照免申转流程，只需转出地单位办理暂停参保，转入地单位申请参保登记。跨省转移人员可以通过全国统一的医保信息平台提交申请，也可通过线下方式办理。
参保人员中断基本医疗保险关系6个月（含6个月）以内接续关系的，若补交中断期间的全部月份基本医疗保险费，补缴当月即可享受医疗待遇，中断期间的待遇仍可按规定追溯享受，并按比例划拨个人账户，同时缴费年限可连续计算；中断缴费6个月以上接续医疗保险关系的，中断期间发生的医疗费用不予报销。
第十六条 按照退费相关规定，税务部门负责受理和个人退费申请，根据退费原因核验整理有关材料，填写《社会保险费退费申请表》。医疗保障经办机构收到税务部门传递的退费申请表和汇总表后逐笔进行核实，符合退费规定的向财政部门提交用款计划，再由医保经办机构将款项退回到缴费人账户。因参保单位和个人工资申报错误、多缴或有其他特殊情况可申请退费。因申报错误导致退费的，应重新核定缴费。
第四章 基金使用
第十七条 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的方式。参保单位缴纳的基本医疗保险费单位部分用于建立统筹基金，参保人员缴纳的基本医疗保险费个人部分计入个人账户。
第十八条 在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休（基残）人员个人账户，以2021年全区平均基本养老金3272元为基数，按照2%比例定额划入个人账户。
第十九条 进入医疗保险支付的费用必须符合国家、自治区规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”）中规定的范围，超出规定范围的费用不予支付。
第二十条 参保人员使用“三个目录”中乙类药品和乙类一般诊疗项目先由本人自付10%，其余部分纳入医疗保险基金支付范围，按相应支付比例支付。
第二十一条 国家规定的甲类传染病以及自然灾害造成的伤残，原则上基本医疗保险基金不予支付，由政府拨专款解决。确需由基本医疗保险基金支付的，须报市人民政府批准。
第二十二条 统筹基金主要用于支付参保人员普通门诊统筹、经批准的门诊特殊慢性病和门诊特殊用药、门（急）诊、住院等符合有关政策规定范围内的医药费用。
第二十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录之外的医疗费用；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）在境外就医的；
（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（七）国家和自治区规定的其他不予支付的费用。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权依法向第三人追偿。
第二十四条 参保单位（灵活就业人员）欠缴基本医疗保险费的，系统将从次月自动锁定统筹基金暂停支付，待补缴欠费后方可享受基本医疗保险待遇或办理报销手续。
第五章 门诊统筹待遇
第二十五条 门诊统筹待遇含普通门诊统筹、门诊慢性病和门诊特殊用药待遇，其年度统筹支付限额合并计入职工基本医疗保险，最高支付限额26万元。
第二十六条 普通门诊统筹待遇。参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就诊购药时，凡符合基本医保政策范围内的医疗费用，均纳入普通门诊统筹保障范围，起付标准按自然年度累计计算，最高不超过500元。（具体报销标准详见附件1）
第二十七条 按照深化基本医疗保险支付方式改革，推进分级诊疗制度建设要求，在职职工年度普通门诊统筹最高支付限额为4000元、退休（基残）人员年度最高支付限额为5000元。（具体支付方式详见附件1）
第二十八条 门诊慢性病待遇。职工门诊慢性病分甲、乙、丙三类，共31种。参保人员原则上只享受一种门诊慢性病待遇，同时具有两种以上慢性病纳入标准的，参保人员自愿从中自主选择一种病种享受待遇，其他符合纳入标准的病种一并纳入选定病种额度报销。
门诊慢性病用药范围执行国家统一的药品目录及协议期内谈判药品。协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准。（门诊慢性病待遇标准见附件2）
第二十九条 门诊特殊用药待遇。门诊特殊用药执行全区统一的门诊特殊用药目录及协议期内谈判药品全国统一的医保支付标准。
职工门诊特殊用药在“双通道”定点医药机构使用，支付标准为每年度只扣一次起付线400元，支付比例为70%。
第六章 住院统筹待遇
第三十条 参保人员住院或门（急）诊的医疗费用由医保统筹基金按比例支付。起付标准、支付比例和最高支付限额按照“以收定支、收支平衡”的原则确定。随职工年平均工资水平变化，医疗保障待遇水平提高和基金收支情况作相应调整。
第三十一条 普通住院。
（一）起付标准：在职和退休参保人员在自治区以内定点医疗机构一个自然年度内（以下简称年度内）首次住院或门（急）诊起付标准为：三级及以上医院为500元，二级及以下医院为400元；“文革”基残人员首次住院或门（急）诊起付标准为400元；参保人员转自治区以外定点医疗机构年度内首次住院或门（急）诊，起付标准为2000元。年度内多次住（转）院者，起付标准从第二次（含以下）依次降低100元，但最低分别不得低于200元。
门（急）诊直接转住院治疗的，合并扣除起付线；门（急）诊连续治疗费用合并扣减一次起付线，如跨不同级别医疗机构或者跨省，以累计最高的起付线为准；7天之内再次住院或门（急）诊，合并扣除一次起付线。
（二）支付标准：参保人员在自治区以内定点医疗机构年度内住院及门（急）诊费用起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按“分段计算、累加支付”的办法按比例支付。（具体支付标准详见附件3）
中医（蒙医）医院使用的中医药（蒙医药）、中医（蒙医）诊疗项目增加15个百分点，增加的百分点如果超过报销比例的100%以上，按100%计算。
（三）特殊检查、特殊治疗支付标准：参保人员住院期间的特殊检查、特殊治疗所发生的费用先自付20%，剩余费用按照住院分段支付标准进行报销。
（四）医用耗材支付标准：按照自治区统一的基本医疗保险医用耗材支付标准执行。基本医疗保险医用耗材实行乙类耗材管理，参保人员住院期间产生的政策范围内医用耗材费用，单品耗材价格在500元及以下的个人自付10%；500元以上至100000元及以下的个人自付20%；100000元以上个人自付30%，其余部分纳入基本医疗保险基金支付范围，按照住院分段支付标准进行支付。
（五）最高支付限额：职工基本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为26万元。
第三十二条 大额医疗互助基金。
（一）参保人员年度内住院费用按住院分段支付标准报销后，统筹基金累计支付超过5万元以上的，26万元以内属于基本医疗保险政策范围内的个人自付部分，由职工大额医疗互助基金报销，报销比例为50%。
（二）参保人员年度内发生符合基本医疗保险政策范围内的费用，统筹基金累计支付超出最高支付限额26万元以上的费用，由职工大额医疗互助基金按80%报销。
（三）职工大额医疗互助基金年度累计最高支付限额为12万元。参保人员年度内医疗费用医保累计最高支付限额为38万元，超过最高支付限额以上的医疗保险费年度内不再报销。职工基本医疗保险基金与大额医疗保险基金分别运行，分开核算，专款专用，不得相互挤占、挪用。
第三十三条 床日付费。参保职工在经卫生健康部门批准且具有相关重症精神病的资质的市域内定点医疗机构就医实行按床日付费。具体标准为：45天以内为220元/日；46至90天为200元/日；91天至出院为150元/日；患者每人每日自付10元。按床日付费的费用从基本医疗保险统筹基金中列支。
第七章 生育保险
第三十四条 生育保险待遇标准。
（一）女职工妊娠期、分娩期、产褥期内因生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费以及分娩并发症发生的医疗费用，由基本医疗保险基金实行限额支付，超限额不予支付，限额以内据实支付。具体限额标准为：
1.自然分娩的最高支付限额2000元；
2.人工干预分娩(手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩)的最高支付限额3000元；
3.剖宫产的最高支付限额4000元；
4.多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加500元；
5.产前检查支付限额540元；
6.剖宫产合并子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术等其他手术的最高支付限额6000元；
7.剖宫产合并因生育引起的其他疾病，按职工基本医疗保险住院标准给予报销，费用从职工基本保险基金中支付。
（二）女职工需终止妊娠发生的医疗费，医疗保险基金支付标准（含孕前检查、检验费）：
1.宫腔内节育器情况检查的最高支付限额50元；
2.放置、取出宫腔内节育器术（含检验费）的最高支付限额100元；
3.输卵（精）管结扎术（含检验费）最高支付限额1200元；
4.输卵（精）管复通术（含检验费）门诊复通的最高支付限额1000元；住院复通的最高支付限额4000元；
5.住院终止妊娠的最高支付限额1200元；
6.门诊终止妊娠的最高支付限额360元；
7.引产最高支付限额1800元。
（三）女职工在生育或终止妊娠的期间工资变更为生育津贴。财政供养的行政事业单位女职工，产假期间工资福利按原渠道列支,不享受生育津贴。生育津贴按日计发，日标准按照女职工本人上年度月平均缴费工资除以30计算，从职工医疗保险基金中支付。具体生育津贴标准如下：
1.女职工妊娠未满4个月流产的，按15天计发生育津贴；
2.妊娠满4个月不满7个月流产的，按42天计发生育津贴；
3.妊娠满7个月及7个月以上生产的，按98天计发生育津贴；
4.难产生育津贴在98天基础上增加15天计发；
5.多胞胎生育每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴。
（四）生育护理津贴标准。符合计划生育政策的参保男职工，其配偶生育后，以其本人上年月平均缴费工资为基数，难产、剖宫产、多胞胎的按20天享受护理津贴；顺产的按15天享受护理津贴,流产的按10天享受护理津贴。
第八章 异地就医
第三十五条 自治区内异地就医，执行自治区统一的“全区无异地”政策，住院、门诊均无需备案。
第三十六条 跨省异地就医直接结算，按异地就医有关规定执行。
（一）跨省异地就医住院，除急诊住院外，均需办理异地就医备案。跨省门诊统筹，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢性病，药店购药无需办理异地就医备案。
（二）长期异地居住和异地安置人员。实行长期异地就医备案制，在异地医保定点医疗机构就医时，发生的住院医疗费按照参保地规定的本地就医时的报销政策标准执行。备案有效期内确需回参保地就医的，无需取消现有备案即可在参保地就医，执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，可申请跨省临时外出就医人员备案，执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。
（三）临时外出就医人员，跨省住院出院结算前已备案的，以市内支付标准为基础，各段分别下调5%；出院结算前未备案的，以市内支付标准为基础，第一段降低18%、第二段降低18%、第三段降低20%。
第三十七条 异地就医结算分类执行医保目录、待遇政策、监督管理等方面政策规定。其中：跨省和区内异地就医直接结算, 均执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规定；跨省和区内异地就医零星结算均执行“参保地目录、参保地政策、就医地管理”规定。
参保人员因特殊情况不能直接结算的，自费结算后可向参保地经办机构提出零星报销申请，按照参保地跨省异地就医政策支付。
第九章 基金结算
第三十八条 职工基本医疗保险实行定点医药机构管理，参保人员可自愿选择任何定点医药机构就医购药。
第三十九条 市县两级医疗保险经办机构对定点医药机构的管理采取定点服务协议管理的模式。定点医药机构要认真履行定点服务协议及相关医疗保险政策，严禁冒名顶替住院、挂床住院、分解住院等现象发生，严禁串换药品及兑换现金等行为。
第四十条 参保人员在市内定点医药机构发生的职工医保范围内的基金，由各级医疗保险经办机构与定点医药机构按照服务协议规定进行结算。
第四十一条 定点医药机构结算方式和结算程序如下：
（一）结算方式。定点医药机构应在金融机构开设结算账户，并将账户信息报所属地医保经办机构备案，实行转账结算。
（二）结算程序。定点医药机构按照服务协议规定日期将上月的月结算数据推送至医保经办机构业务系统，同时定点医药机构将费用清单、处方等资料妥善保管备查。
各级医疗保险经办机构按照服务协议规定日期对定点医药机构推送的数据进行审核，审核无误后与各定点医药机构进行结算。
第四十二条 按照《自治区医疗保障局、财政厅<关于修订内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法>的通知》（内医保办发〔2022〕9号）文件规定，实行住院按以病种分值付费为主的多元复合支付方式进行结算。
（一）对已纳入按病种分值付费（DIP）范围的医疗机构，由医保经办机构按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构以按病种分值付费的方式结算。
（二）未纳入DIP管理的定点医疗机构，根据医疗机构执业许可范围、医院类型、定点时间等情况，按照多元复合式的支付方式合理制定支付方式。
第四十三条 为加强基本医疗保险基金管理，维护参保人员正当权益，对住院费用单据丢失致医疗费用无法报销的，参保人员可到属地医保经办机构填写《个人承诺书》（详见附件４），属地经办机构经医保业务核心系统核验完毕后，出具该笔费用未报销证明，然后及时到就诊医疗机构补开票据，携带补开票据、诊断证明书、费用明细到医疗保险经办窗口进行手工零星报销。
第四十四条 参保人员死亡的，停止划入个人账户资金，其个人账户予以注销，个人账户结余资金可以通过线上或线下办理一次性支取手续。
第十章 基金管理
第四十五条 按照“市级统筹、分级负责、风险共担”的原则管理和使用医保基金。全市职工医保基金纳入市级财政医保基金专户，实行收支两条线管理，单独建账、分账核算、专款专用，执行国家统一的预算法、社会保险基金财务制度、社会保险基金会计制度。
第四十六条 强化医保基金收支预算管理和执行，各旗县市区医疗保障局按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则负责编制职工医保基金收支预决算草案，并由当地财政局和医疗保障局共同审核后上报市财政局和市医疗保障局，市财政局、医疗保障局审核后，批复旗县市区年度收支计划。市县两级财政承担的机关事业单位职工（含在职职工生育保险费）和国有关闭破产企业退休人员大额医疗互助保险费匹配资金，应当足额列入当年同级财政预算。
第四十七条 职工医保基金实行市级财政专户管理，各旗县市区按月及时上划市级财政专户。每年12月31日前，旗县市区财政专户清零全部上划市财政专户。市医疗保障局根据批复后的基金预算，将各地支出需求汇总审核后，统一向市财政局申报资金使用计划，市财政局及时拨付至市医疗保障局支出户，由市医疗保障局拨付各旗县区医疗保障局支出户。市县两级医疗保障经办机构按规定与本辖区定点医药机构、参保人员及时进行结算。
第四十八条 强化基金运行监督管理，建立职工医保基金清查长效机制，由市政府牵头，组织市医疗保障局、财政局、审计局、税务局组成职工医保基金清查工作组，每年对旗县市区职工医保基金征缴、使用等情况进行清查，并形成清查报告上报市政府。市县两级医疗保障、财政、税务、银行等部门，依据各自职责，共同做好职工医保基金收支账目核对管理工作，做到账实相符、账证相符、账账相符和账表相符。
第四十九条 加强职工医保基金全过程绩效管理，充分发挥相关部门的绩效管理主体责任，按时开展基金绩效评价工作，优化基金配置，强化基金管理，提高基金使用效能。
第五十条 强化基金风险预警管理。对职工医保基金收支运行情况进行严密监控和预测。职工医保基金出现风险时，市医疗保障局及时向市委、市政府、各旗县市区政府、相关部门通报，对风险较严重的地区按月进行基金运行调度，提出督办清单和具体要求，必要时提请市政府研究解决，确保医保基金运行安全。
第五十一条 建立基金风险分担机制。对市级统筹前，旗县市区形成的基金历史筹资欠费由各旗县市区政府全额承担；市级统筹后，经历史欠费补充后仍形成基金缺口的，由市县两级政府共同承担，具体分担机制另行制定。
第十一章 个人账户管理
第五十二条 职工基本医疗保险个人账户采用医保码、社会保障卡等管理。参保人员在任何一家定点医药机构就医购药，使用个人账户资金时均可通过医保码或社会保障卡直接结算。个人账户资金不足支付时，由本人使用其他方式支付。
第五十三条 参保人员个人账户本金和利息归个人所有，定向用于就医购药消费，超支不补，结余滚存。
第五十四条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。也可用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助等的个人缴费。参保人员个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。
第五十五条 参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向参保单位和医疗保险经办机构查询本人的个人账户资金收支情况。
第五十六条 个人账户支付的医药费用由定点医药机构与医保经办机构实行联网结算，接入内蒙古自治区医疗保障信息平台业务专网，统一结算，并接受稽核与监督。
第五十七条 市县两级医疗保险经办机构加强对定点医药机构使用个人账户的监督和管理，发现问题及时纠正，确保网上结算数据正确。
第五十八条 加强医疗保险个人账户支出管理，定点医药机构要加大政策宣传，引导广大参保人员合理规范使用基本医疗保险个人账户基金。严禁串换项目、虚开发票、套取个人账户基金等违法行为。
第十二章 监督管理
第五十九条 医疗保障部门负责对全市职工医疗保险实施行政管理，统一领导和组织全市职工医疗保险工作；财政部门要配合做好职工医疗保障基金预决算汇总和基金使用的监督管理工作，并确保基金及时拨付；审计部门要定期对职工医保基金收支和管理情况进行审计；税务部门负责职工医疗保险费的征缴；卫生健康、市场监管部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，积极推进医药卫生体制改革；各旗县市区人民政府要领导本地区医疗保障、财政、审计、税务、卫健、市场监管等部门按照职能负责相应工作。
第六十条 市县两级医疗保险经办机构持续推动医疗保障公共服务标准化规范化，大力推进服务下沉。加强医保基金监管能力建设，切实维护基金安全；积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。建立健全业务和财务安全、风险管理和预算绩效管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第六十一条 市县两级医疗保险经办机构通过国家医疗保障信息平台，以居民身份证号码、单位代码作为参保人员基本医疗保险唯一标识，并负责对其使用情况进行监督管理。
第十三章 附则
第六十二条 本办法自2024年4月1日起执行。原《乌兰察布市人民政府办公厅关于印发乌兰察布市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（乌政办发〔2011〕94号）、《乌兰察布市人民政府办公厅关于进一步提高全市城镇职工基本医疗保险待遇水平有关事宜的通知》（乌政发〔2013〕13号）、《乌兰察布市人民政府办公厅关于印发乌兰察布市城镇职工和居民大病医疗保险制度实施方案的通知》（乌政办发〔2014〕20号）、《乌兰察布市人民政府办公厅关于新增城镇职工基本医疗保险门诊慢性病和居民门诊大病病种的通知》（乌政办发〔2015〕28号）、《乌兰察布市人民政府关于印发完善全市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（乌政发〔2020〕75号）、《乌兰察布市人民政府关于调整全市退休职工基本医疗保险保费征缴政策的通知》（乌政字〔2021〕28号）同步废止。执行中如遇国家、自治区政策调整，从其规定。本市以前制定的政策与本办法不一致的，以本办法为准。
第六十三条 本《管理办法》只适用于乌兰察布市职工医疗保险，由乌兰察布市医疗保障局负责解释。
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来源：乌兰察布市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-02