遂宁市2024年度城乡居民基本医疗保险参保热点问答（缴费须知、医保待遇报销政策）

一、问：2024年全市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？

答：城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与财政补助结合。2024年全市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人380元，人均财政补助标准不低于640元。

二、问：2024年全市城乡居民基本医疗保险集中缴费期是什么时候？

答：2024年全市城乡居民基本医疗保险参保集中缴费期是2023年9月1日—2024年2月29日。

三、问：2024年全市城乡居民基本医疗保险缴费方式有哪些？

答：（一）基层和学校代收。参保人员持有效身份证件和银行卡到各乡镇（街道）、村（社区）和学校组织的参保征收地点刷卡或现金缴费。

（二）自助缴费。参保人员通过“四川税务”微信公众号、四川电子税务局、微信-城市服务、支付宝-市民中心等方式线上缴费。

（三）银行代收。参保人员持有效身份证件到全市各邮储银行、工商银行、农业银行、建设银行、中国银行、天府银行、农商银行等业务柜台，办理个人缴费。

（四）税务大厅缴费。参保人员持有效身份证件到各税务大厅缴费。

各地各部门根据本地参保人员实际缴费情况，设置灵活多样的征收缴费渠道，在积极引导参保人员通过微信小程序、支付宝等线上参保缴费的同时，保留现金缴费渠道。各乡镇（街道）、村（社区）征收网点为参保人员提供POS机终端刷卡或现金缴费等便民、适老化参保渠道。

四、问：城乡居民基本医疗保险门诊待遇有哪些？

答：（一）普通门诊（居民门诊统筹）。参保人员患普通疾病在定点医疗机构产生的合规门诊医疗费用纳入统筹报销。目前报销比例为70%，年度最高支付限额为120元/人。

（二）居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊。参加城乡居民基本医疗保险的“两病”患者在定点医疗机构门诊诊治时发生的降血压、降血糖的合规药品费用，按50%的比例报销。高血压年度最高支付限额为200元/人，糖尿病年度最高支付限额为300元/人，同时患高血压、糖尿病的年度最高支付限额合并为500元/人。已纳入慢性特殊疾病门诊报销范围的“两病”患者，按慢性特殊疾病门诊报销政策执行，不重复享受待遇。

（三）门诊特殊疾病

一是门特一类（即慢性特殊疾病门诊，28个病种）。参保人员经申请通过慢性特殊疾病病种认定，一个自然年度内在定点医疗机构产生的合规门诊医疗费用，按就诊医院住院报销比例报销；在定点零售药店产生的合规医药费用，按二级乙等医院住院报销比例（70%）报销，单个病种年度最高支付限额1000元，符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种支付限额增加200元，最多申报不超过3个病种，即每年最高支付限额不超过1400元。

二是门特二类（即重症特殊疾病门诊，20个病种）。参保人员经申请通过重症特殊疾病病种认定，住院报销一年只计一次起付线。重症特殊疾病门诊报销待遇：重症特殊疾病门诊报销不计起付线，在二级及以上定点医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院报销比例（70%）报销，累计进入年内最高支付限额（15万元）。

五、问：城乡居民基本医疗保险参保人员“两病”（高血压、糖尿病）病种待遇如何认定？

答：办理地点：遂宁市“两病”认定医疗机构（市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。

办理流程：1.申请：参保人员提交申请资料；2.受理：认定医疗机构确认申请材料是否符合要求，不符合要求的一次性告知；3.审核：经医保定点医疗机构按诊疗规范确诊的，可享受“两病”门诊用药保障；4.办结：符合条件的纳入城乡居民“两病”管理。

需要提交的材料：1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.符合“两病”管理认定标准的病历资料。

办理时间：遂宁市“两病”认定医疗机构正常上班时间。

六、问：医保门诊特殊疾病病种怎么认定？

答：办理地点：遂宁市门诊特殊疾病认定医疗机构（市内二级甲等以上医保定点医疗机构）。

办理流程：1.申请：参保人员提交申请资料；2.受理：认定机构确认申请材料是否符合要求，不符合要求的一次性告知；3.审核：依据《遂宁市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及认定资料》进行认定审核；4.办结：符合条件的纳入门诊特殊疾病管理。

需要提交的材料：1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.《遂宁市基本医疗保险门诊特殊疾病病种待遇认定信息表》；3.符合门诊特殊疾病认定标准的病历资料，并且出具病历资料的定点医疗机构级别不低于二级甲等。

办理时间：遂宁市门诊特殊疾病认定医疗机构正常上班时间。

七、问：单行支付药品、高值药品支付管理病种待遇如何认定？

答：办理地点：遂宁市单行支付药品和高值药品认定医疗机构。

办理流程：1.申请：参保人员提交申请材料；2.受理：认定机构确认申请材料是否符合要求，不符合要求的一次性告知；3.审核：依据《单行支付药品的适用病种及用药认定标准》《高值药品的适用病种及用药事前审核标准》进行认定审核；4.办结：符合条件的予以认定。

需要提交的材料：1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.《单行支付药品和高值药品认定审批表》；3.符合《单行支付药品的适用病种及用药认定标准》《高值药品的适用病种及用药事前审核标准》的病历资料。

办理时间：遂宁市单行支付药品和高值药品认定医疗机构正常上班时间。

八、问：城乡居民基本医疗保险门诊费用报销怎么办理？

答：门诊费用报销包括城乡居民门诊统筹、居民“两病”、门诊特殊疾病。

一是即时结算，即在医保定点医药机构发生的门诊费用，由医保定点医药机构按照“三个目录”及相关报销政策予以联网即时结算。

二是不能办理即时结算的，到参保地医保经办机构进行手工零星报销，报销时需要提交如下材料：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据（原件）；（3）门急诊费用清单（原件）；（4）处方底方（原件）；（5）参保人银行账户信息（复印件）。

特别提醒：需手工报销的参保群众，注意查询各地医保经办机构上班时间。

九、问：城乡居民基本医疗保险市内住院待遇标准是多少？

答：城乡居民基本医疗保险市内住院待遇标准为：三级甲等医院起付线800元，报销比例55%；三级乙等医院起付线700元，报销比例60%；二级甲等医院起付线600元，报销比例65%；二级乙等医院起付线500元，报销比例70%；一级及无等级医院起付线400元，报销比例80%；社区卫生服务中心及无等级乡镇卫生院起付线300元，报销比例90%；参保人符合国家生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的合规住院费用，实行限额报销：流产500元，引产1000元，顺产2000元，剖宫产（难产）3000元，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加500元。参加居民医保的人员年度住院最高可享受报销金额为15万元。

十、问：城乡居民基本医疗保险住院费用报销怎么办理？

答：1.即时结算，即在定点医疗机构发生的住院费用，由医保医保定点医疗机构按照“三个目录”及相关报销政策予以联网即时结算。

2.不能办理即时结算的，到参保地医保经办机构进行手工零星报销，需要提交的材料如下：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）医院收费票据（原件）；（3）住院费用清单（原件）；（4）出院记录（原件）；（5）参保人银行账户信息（复印件）；（6）意外伤害就医的应提供：住院病历，交通事故认定书或法院判决书或调节协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份；（7）入院前48小时急诊、急救，需提供急诊急救诊断证明、急诊急救收费票据和急诊急救费用明细。

特别提醒：需手工报销的参保群众，注意查询各地医保经办机构上班时间。

十一、问：城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医怎么报销？

答：遂宁市城乡居民基本医疗保险参保人员，到遂宁市以外的医保定点医药机构就医购药，就属于异地就医。

异地就医报销方式有两种：一是异地联网直接结算：参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时，通过出示医保电子凭证或社会保障卡直接联网结算费用，只需支付个人负担的医药费用，医保支付费用由医保部门与医药机构进行结算。

二是因为各种原因无法在异地定点医药机构进行联网直接结算的，参保人可以个人全额垫付医药费用后，按正常上班时间回参保地医保经办机构申请手工报销。

十二、问：我市城乡居民基本医疗保险参保人员可通过哪些渠道申请办理异地就医备案手续？

答：一是线下办理：我市城乡居民基本医疗保险参保人员可在参保地经办机构窗口办理登记备案手续；也可在实现省内跨统筹区备案的市州如成都、德阳、眉山、宜宾、乐山等医保经办机构直接进行备案，无需回原参保地办理。对符合受理范围的，当场受理，即时办结。

二是网上办理：我市城乡居民基本医疗保险参保人员办理跨省异地就医备案业务，可在国家医保服务平台APP和国家异地就医备案小程序等申请自助备案，即时办理，即时生效。

三是电话办理：城乡居民基本医疗保险参保人员可通过参保地医保经办机构公布的异地就医备案电话进行临时异地就医备案。

异地急诊住院抢救人员、普通门诊、药店购药可直接联网结算报销，无需备案。

十三、问：哪些就医类别可以异地就医直接结算？

答：目前按全省统一规定，普通住院、普通门诊（含门诊挂号）、药店购药、门诊慢特病【目前全国已开通了5个病种的跨省直接结算，分别为：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官（肾、心、肝）移植抗排异治疗。】可以异地联网直接结算。

十四、问：城乡居民基本医疗保险异地就医直接报销怎么办理？

答：遂宁市城乡居民基本医疗保险异地就医直接结算，首先要选择开通了相应异地就医直接结算类别的医药机构，其次住院结算原则上还要遵循“先备案后报销”的流程，住院费用实现异地就医基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助等“一站式服务，一单制结算”。参保人员入院时未办理异地就医备案，符合条件的可在出院结算前补办异地就医备案手续，选择直接联网结算。

特别提醒：遂宁市参保人员在四川省和重庆市范围内就医住院无需备案，持医保电子凭证或社会保障卡可直接联网结算。

十五、请问异地就医备案地域怎么选择？

答：参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市；到省级统筹地区如海南、西藏和新疆生产建设兵团就医的，可直接备案到就医省份和新疆生产建设兵团。

十六、问：异地就医备案有效期限是多久？

答：异地长期居住人员，实行“一次备案，长期有效”。原则上6个月内不得申请变更。临时外出就医人员，实行“一次备案，半年有效”。因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭相关资料可实时变更。参保人员因参保险种等参保关系发生变化的，凭相关资料可实时申请变更；参保地发生变化的应重新备案。

十七、问：城乡居民基本医疗保险参保人员异地住院医保待遇标准是多少？

答：城乡居民基本医疗保险参保人员异地住院医保待遇标准如下图所示：

十八、问：城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医直接结算报销目录执行是怎么规定的？

答：目前按照全省统一规定，异地就医执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规定。

就医地目录：是指城乡居民基本医疗保险参保人异地就医直接结算执行就医地支付范围及有关规定，主要包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围。

参保地待遇：是指参保人异地就医直接结算执行参保地的支付政策，包括参保地基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策。简单来说，在异地就医直接结算时，医保哪些能报，按照就医地的规定，但是报销比例是多少，最高能报多少，按照参保地的规定。

十九、问：城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医直接结算中遇到问题怎么解决？

答：城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医直接结算中遇到问题首先由定点医药机构处理，必要时联系参保地或就医地医保经办机构协助处理，请注意留存出现问题时系统报错的提示图片。

二十、问：什么是医保电子凭证？

答：医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。电子凭证通过实名/实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。城乡居民基本医疗保险参保人员可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

二十一、问：怎么激活医保电子凭证？

答：（一）国家医保服务平台APP

1.个人激活。下载国家医保服务平台APP→手机注册→实名认证→人脸识别→激活领取医保电子凭证；

2.添加亲情账户（为无法手机操作的老人和小孩申领及使用其医保电子凭证）。下载国家医保服务平台APP→手机注册→在“我的”页面按提示操作即可。家庭成员小于16周岁的，直接点击“添加账户”按钮即可完成账户关联；大于16周岁的，在点击“添加账户”按钮后，还需选择人脸验证或者银行卡验证的方式完成家庭成员认证。亲情账户添加完毕后，参保人员可以在个人中心页面“我的家庭成员”模块查看详情。需要使用时，在该页面点击成员头像，即可获得他的医保电子凭证，亮码即可付款并查询费用明细。也可通过支付宝“医保电子凭证”小程序进行亲情账户绑定。

（二）微信平台

手机微信搜索小程序“我的医保凭证”→点击“领取医保码”，按提示激活。

（三）支付宝平台

手机支付宝搜索小程序“医保电子凭证”→点击“领取医保码”，按提示激活。

二十二、问：城乡居民基本医疗保险参保人员如何在网上查询医保个人权益信息、办理医保业务？

答：遂宁市城乡居民基本医疗保险参保人员可通过“四川医保公共服务平台”（支付宝）微信小程序或者登录网页“四川医保公共服务网上办事大厅”查询和办理医保业务。目前，上述渠道可支持办理19项医保个人业务和14项单位医保业务，包括查询医保参保信息、缴费信息、使用记录或办理居民医保参保登记、暂停参保、异地就医备案等。

二十三、问：在遂宁市参加城乡居民基本医疗保险，如何暂停其他地区的参保状态？

答：之前在其他地区参加了城乡居民医保的人员，如需在遂宁市参保，必须暂停其他地区的居民参保状态。

省内市外参保人员可通过“四川医保公共服务网上办事大厅”网站、“四川医保公共服务平台”（支付宝）微信小程序，选择“城乡居民暂停参保”（小程序中功能名为“城乡居民中止参保”）提交申请即可。

省外参保人员可在网上搜索当地医保局电话，联系经办人员暂停。未搜索到电话的，可以拨打遂宁市各级医保经办机构电话，由医保部门协助获取当地联系方式。

二十四、问：使用医保电子凭证就医购药，无法显示参保地，或者显示的是我以前参保地，无法使用遂宁的参保身份进行就医购药？

答：在国家医保服务平台APP、“我的医保凭证”微信小程序、“医保电子凭证”支付宝小程序展码页面，选择遂宁作为参保地，如发现仍无法选取，可联系0825—2220193进行处理。

二十五、问：遂宁市各级医保经办机构的联系电话是多少？

答：遂宁市各级医保经办机构联系电话见下图：