政策解读《西双版纳州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》
为进一步健全多层次的医疗保障体系，完善和规范职工大额医疗费用补助，减轻参保职工大病患者的医疗费用负担，分散重大疾病医疗费用风险。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》（云医保〔2021〕110号）等文件精神，近日，州人民政府印发了《西双版纳州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》（以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。
一、《实施细则》出台背景
西双版纳州城镇职工大病医疗保险政策2001年正式实施，2003年对原有政策进行了补充完善，对维护社会稳定，促进社会公平，减轻参保职工大病患者的医疗费用负担，分散重大疾病医疗费用风险起到了重要作用。为进一步健全多层次的医疗保障体系，对已经运行了近22年的《西双版纳傣族自治州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》（西政发〔2001〕3号）和《西双版纳傣族自治州城镇职工大病补充医疗保险补充规定》（西政发〔2003〕24号）重新进行修订完善。《实施办法》坚持问题导向，与时俱进，根据国家和省有关医疗保障制度改革的要求和有关法律法规规定，结合本州实际，对部分政策予以修订完善，主动适应改革发展新态势，并衔接本州城镇职工基本医疗保险、门诊特慢病、门诊共济保障等政策，全面分析研判，广泛征求社会各界意见，在反复研究论证的基础上，经合法性审查和风险评估后，州人民政府印发了《实施办法》。
二、主要内容
（一）参加职工大额医疗费用补助（以下简称“大额补助”）的范围。参加我州城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工（含退休人员和灵活就业人员，下同），应当同时参加大额补助。大额补助实行州级统筹。
（二）承办方式及原则。大额补助采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，按照“公平、公正、公开”的原则，通过政府公开招标的方式确定承办商业保险机构。大额补助资金运行遵循“收支平衡、保本微利”的原则，因职工医保政策调整而产生的政策性亏损按保险合同和服务协议约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。承办机构提取成本盈利后，当年结余部分退回职工医保基金专户。
（三）结算年度及缴费标准。大额补助结算年度为每年1月1日零时起至12月31日24时止。大额补助基金按照“以支定收、单位和个人共同负担”的原则筹集。以单位参保的，由用人单位及其职工共同缴纳；灵活就业人员由个人全额缴纳。
职工大额医疗费用补助筹资标准根据职工大额医疗费用补助基金运行情况实行动态调整。如需调整时，由州医疗保障局提出调整意见，报州人民政府批准。
2023年职工大额医疗补助筹资标准为每人每年343元，其中：单位承担273元，个人承担70元。
（四）缴费时间及方式。大额补助保费按年度于每年1月底前一次性缴清，新参保人员在首次参保缴费之月一次性全额缴清；结算年度内停保、终止参保、转外地参保人员不退保费。
（五）支付范围和待遇标准。大额补助基金的支付范围， 按城镇职工基本医疗保险的规定执行。
大额补助最高支付限额为30 万元。参保人政策范围内的医疗费用，年度累计超过基本医疗保险基金最高支付限额至大额补助基金最高支付限额的部分，由大额补助基金支付 90%，参保人个人自付10%。
三、政策主要变化
大额补助最高支付限额从15万元调整为30万元。
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- 关于印发《西双版纳州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》的通知 [2023-07-17]
来源：西双版纳州医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-17