关于印发《西双版纳州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》的通知
西政规〔2023〕2号
各县、市人民政府，州直各委、办、局：
现将《西双版纳州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
2023年7月17日
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西双版纳州城镇职工大额医疗费用补助实施办法
第一条 为进一步健全多层次的医疗保障体系，完善和规范职工大额医疗费用补助，减轻参保职工大病患者的医疗费用负担，分散重大疾病医疗费用风险。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》（云医保〔2021〕110号）等文件精神，结合本州实际，制定本办法。
第二条 职工大额医疗费用补助适用于参加本州职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工（含退休人员，下同）和灵活就业人员。参加职工基本医疗保险的单位及其职工和灵活就业人员，应当同时参加职工大额医疗费用补助。
第三条 医疗保障行政部门是实施职工大额医疗费用补助的主管部门，负责制定政策、组织实施和监督检查。医疗保险中心负责对职工大额医疗费用补助业务的综合管理和指导。
税务部门负责职工大额医疗费用补助保费的申报、核定、征缴、清欠工作。
财政部门负责职工大额医疗费用补助基金的专储、划拨工作。
保险监管部门负责对承办职工医保大额医疗补助的商业保险公司进行业务监管。
审计部门依法对职工大额医疗费用补助基金的征缴和收支管理情况进行审计。
第四条 职工大额医疗费用补助实行州级统筹、属地管理。全州统一政策，统一筹资标准、统一基金管理、统一赔付政策、统一费用结算办法。
第五条 职工大额医疗费用补助采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，全州范围内由1个商业保险机构承办。商业保险机构的选择，按照“公平、公正、公开”的原则，通过政府公开招标的方式确定。州医疗保险中心与中标商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。
第六条 职工大额医疗费用补助结算年度为每年1月1日零时起至12月31日24时止。
第七条 职工大额医疗费用补助基金按照“以支定收、单位和个人共同负担”的原则筹集。以单位参保的，由用人单位及其职工共同缴纳；以灵活就业身份参保的由个人全额缴纳。
第八条 职工大额医疗费用补助筹资标准根据职工大额医疗费用补助基金运行情况实行动态调整。如需调整时，由州医疗保障局提出调整意见，报州人民政府批准。
2023年职工大额医疗补助筹资标准为每人每年343元，其中：单位承担273元，个人承担70元。
第九条 职工大额医疗费用补助保费按年度于每年1月底前一次性缴清，新参保人员在首次参保缴费之月一次性全额缴清；结算年度内停保、终止参保、转外地参保人员不退保费。
职工大额医疗费用补助保费，单位承担部分由用人单位向征收机构缴纳，个人承担部分从个人账户余额中抵扣，不足部分由单位代扣代缴；灵活就业人员自主向征收机构申报缴纳。
职工大额医疗补助保费不计征税、费。
第十条 未按规定缴纳或拖欠职工大额医疗补助保费的，欠费期间不享受职工大额医疗费用补助待遇。当年内补清欠费的，可以补报欠费期间发生的医疗待遇。参保人员相关待遇等待期的规定，与城镇职工基本医疗保险实施办法相关规定一致。
第十一条 职工大额医疗费用补助基金的支付范围， 按城镇职工基本医疗保险的规定执行。
第十二条 职工大额医疗费用补助最高支付限额为30 万元。参保人政策范围内的医疗费用，年度累计超过基本医疗保险基金最高支付限额至职工大额医疗费用补助基金最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用补助基金支付 90%，参保人个人自付10%。
第十三条 各县（市）当年征收的职工大额医疗费用补助保费应当及时全额上解州级财政社会保险基金专户。保费由州医疗保险中心根据当年度州、县（市）参保缴费核定人数和上解保费情况，报州医疗保障局、州财政局审核后，由财政部门划拨至州医疗保险中心在银行开设的医疗保险基金支出户，州医疗保险中心于每年大额医疗费用补助合同签订后10个工作日内按合同约定向承办机构投保。年内新增投保的保费于次年1月31日前与承办机构结清。
第十四条 职工大额医疗费用补助跨保险年度住院的医疗费用，按照出院时间划分，出院时间在年度结算截止时间后发生的医疗费用，视同出院年度发生的费用，按出院年度住院费规定标准进行结算。
第十五条 职工大额医疗费用补助医疗服务实行协议管理，基本医疗保险协议医药机构作为职工大额医疗费用补助的协议医药机构。
第十六条 参保人员持医保电子凭证或社会保障卡就医直接结算时，应由职工大额医疗费用补助基金支付的合规医疗费用，由协议医药机构向医保经办机构申报，经医保经办机构和承办机构审核后，由承办机构按月及时足额拨付给协议医药机构；应由个人负担的合规医疗费用由参保人员与医药机构结算。零星报销的大额医疗费用补助由参保单位或参保人向参保地医保经办机构申请报销，经医保经办机构审核通过后提交承办机构理赔，由承办机构直接支付给参保单位或参保人。
第十七条 承办机构应配合医保经办机构对参保人员医疗费用通过日常巡查、专项检查、病案审核等方式积极开展管控，与医疗保障部门协同推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。
第十八条 职工大额医疗费用补助基金纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列账、独立核算、专款专用、收支两条线管理。
第十九条 职工大额医疗费用补助资金运行遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制承办机构成本盈利率，具体在招标文件中明确。因职工医保政策调整而产生的政策性亏损按保险合同和服务协议约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。承办机构提取成本盈利后，当年结余部分退回职工医保基金财政专户。
第二十条 医保经办机构要建立职工大额医疗费用补助资金收支运行情况信息公开制度；加强对商业保险机构、协议医药机构的监管，严格考核，确保有关各方履行协议。
第二十一条 职工大额医疗费用补助赔付标准和最高支付限额如需调整时，由州医疗保障行政部门根据大额医疗费用补助基金运行情况，会同财政部门适时提出调整意见，报州人民政府批准后执行。
第二十二条 本办法由西双版纳州医疗保障局负责解释。
第二十三条 本办法自公布之日起施行。《西双版纳傣族自治州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》（西政发〔2001〕3号）和《西双版纳傣族自治州城镇职工大病补充医疗保险补充规定》（西政发〔2003〕24号）同时废止，相关文件规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。
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来源：西双版纳州医疗保障局/医保中心
发布：2023-07-17