舟山市 政策解读《关于完善困难人员医疗费用家庭负担封顶保障机制的通知》
2023年10月27日，舟山市医疗保障局、舟山市财政局、舟山市民政局印发了《关于完善困难人员医疗费用家庭负担封顶保障机制的通知》，现就有关情况解读如下：
一、制定背景
为持续推进共同富裕示范区先行市建设，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，市医保部门会同财政、民政部门分析研究，针对困难人员大病保险、医疗救助兜底保障政策作进一步调整完善。
二、制定依据
《舟山市人民政府办公室关于印发推进医保公共服务一体化促进医疗卫生高质量发展改革试点方案的通知》（舟政发〔2023〕63号）。
三、实施时间
2023年11月1日起执行。
四、适用范围
舟山市特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员。
五、主要内容
（一）加大困难人员大病保险倾斜力度。困难人员大病保险年度起付线由个人累计调整为共同生活的困难家庭成员共同累计，困难家庭成员由医疗救助对象认定部门提供的家庭户为准。一个年度内发生的符合基本医疗保险目录范围的个人负担部分，以及符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材和医疗服务范围的医疗费用，家庭累计起付线为1万元，起付线以上部分报销80%，加大倾斜力度，进一步降低困难家庭大病保险享受门槛。例如一户最低生活保障家庭，家庭成员为夫妻二人，截止2023年11月2日，当年度符合大病保险范围的个人负担部分丈夫已累计8000元，妻子已累计2000元，合计已达到起付线1万元，二人2023年11月3日至12月31日期间所产生的符合大病保险范围的合规费用，均可提前享受大病保险报销80%的待遇。若按照原政策丈夫还需继续累计2000元，妻子需累计8000元，二人才能分别享受大病保险待遇。
（二）增强医疗救助兜底功能。困难人员5万元以上高额医疗费用兜底化解从以个人为单位调整为以家庭为单位。困难家庭成员当年度因疾病诊疗需要发生的合理医疗费用，减去医保基金支付、“舟惠保”支付、民政临时救助、慈善救助、红会救助、工会互助及其他第三方赔付的金额后，家庭合计负担医疗费用仍在5万元以上的，由医疗救助资金按季度进行兜底化解。符合条件的对象经补助后年度家庭自负医疗费用为4.9万元，根据困难家庭各成员个人负担医疗费用家庭占比来确定个人兜底化解金额。困难人员产生高额个人负担费用主要是目录外不纳入医保报销范围的费用较高。
例1：一户最低生活保障家庭，家庭成员为父子二人，由于父亲目录外费用较高，2023年度内父子二人个人负担金额分别为8万元、0.5万元，按新政策二人合计家庭负担金额为8.5万元，将兜底化解3.6万元，其中父亲化解33882元、儿子化解2118元，化解金额将分别汇入各自的舟山市社会保障·市民卡的银行账户中。若按原政策，2023年度父亲可化解3.1万元，儿子个人负担金额未达5万元，无法享受兜底化解保障，现比原政策多救助了0.5万元。
例2：一户最低生活保障家庭，家庭成员为夫妻二人，由于目录外费用较高，2023年度内夫妻二人个人负担金额分别为4万元、3万元，按新政策二人合计家庭负担金额为7万元，将兜底化解2.1万元，其中丈夫化解1.2万元、妻子化解0.9万元，化解金额将分别汇入各自的舟山市社会保障·市民卡的银行账户中。若按原政策，二人个人负担均未达5万元，无法享受兜底化解保障，现比原政策多救助了2.1万元。
建立兜底化解负面清单，规范资金使用。以下非疾病诊疗需要发生的费用由患者自付，医疗救助资金不予以兜底化解：在非协议定点或暂停协议定点医药机构发生的医药费用；特需病房、特需门诊发生的明显高于医保支付标准的床位费、护理费、诊查费等特需医疗服务费用；伙食费、空调费、交通费（含救护车费）、生活护理费等其他服务费；各类非功能性整形、美容、滋补品（含保健膏方等）、激光近视治疗、义齿等产生的费用；医保目录外高额、新兴诊疗项目费用；无明确疾病诊断、未按照因病施治原则等发生的其他不合理费用。
（三）完善困难人员就医全过程管理。强化医疗服务质量监测，加强对医疗机构诊疗服务行为和困难人员就医购药行为的监测管理，有效控制困难人员医疗费用增长。在均次医疗费用、医保政策范围外医疗费用占比等方面对定点医药机构设置控制指标，有效提高困难人员医疗费用综合保障率，进一步减轻我市困难人员医疗费用负担。
相关文章：
- 舟山市 关于完善困难人员医疗费用家庭负担封顶保障机制的通知 [2023-10-27]
来源：舟山市医疗保障局/医保中心
发布：2023-10-30