舟山市 关于完善困难人员医疗费用家庭负担封顶保障机制的通知
各县（区）医疗保障局、财政局、民政局：
为持续推进共同富裕示范区先行市建设，巩固拓展脱贫攻坚成果，不断提高困难人员医疗费用综合保障率，根据《舟山市人民政府办公室关于印发推进医保公共服务一体化促进医疗卫生高质量发展改革试点方案的通知》（舟政发〔2023〕63号）文件精神，现就完善困难人员医疗费用家庭负担封顶保障机制有关事项通知如下：
一、困难人员以家庭为单位累计大病保险起付标准
一个医保年度内，困难人员发生的医疗费用符合基本医疗保险目录范围的个人负担部分，以及符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材和医疗服务范围的医疗费用，大病保险年度起付标准累计办法，由个人调整为共同生活的困难家庭成员共同累计，家庭累计起付标准1万元以上部分基金支付80%。
二、建立困难家庭医疗费用负担封顶机制
共同生活的困难家庭成员，当年度因疾病诊疗需要发生的合理医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、惠民型商业补充医疗保险等结算，在民政部门临时救助、慈善救助、红会救助、工会互助及其他第三方赔付等补助后，家庭合计负担医疗费用仍在5万元以上的，由医疗救助资金兜底化解到5万元以下。
医疗救助兜底化解资金由医保部门按季度统计与发放，困难家庭各成员具体兜底化解额度，按照其个人负担医疗费用家庭占比确定。
三、建立医疗救助兜底保障负面清单
为提升医疗救助精准性和资金使用效率，避免过度救助导致医疗资源浪费和救助资金流失，建立医疗救助兜底化解负面清单，对非疾病诊疗需要发生的费用由患者自付，不列入医疗救助资金兜底化解范围。负面清单主要范围如下：在非协议定点或暂停协议定点医药机构发生的医药费用；特需病房、特需门诊发生的明显高于医保支付标准的床位费、护理费、诊查费等特需医疗服务费用；伙食费、空调费、交通费（含救护车费）、生活护理费等其他服务费；各类非功能性整形、美容、滋补品（含保健膏方等）、激光近视治疗、义齿等产生的费用；医保目录外高额、新兴诊疗项目费用；无明确疾病诊断、未按照因病施治原则等发生的其他不合理费用。
四、完善困难人员就医全过程管理
通过信息系统全程监测定点医药机构和困难人员诊疗购药行为，精准分析困难人员高额医疗费用结构，对不合理或非必需的就诊行为和医疗费用进行有效管控。定点医药机构医务人员和困难人员应优先选择同质优价诊疗方案、集中带量采购中选药品、医保目录内耗材和诊疗项目，有效控制医疗费用增长。定点医疗机构困难人员发生的均次医疗费用，原则上应不高于该机构其他同类病人、不明显高于同类机构困难人员的均次医疗费用。定点医疗机构应合理控制困难人员自费费用比例，职工医保、城乡居民医保政策范围外医疗费用占比原则上均不超过5%，有效提高困难人员医疗费用综合保障率。定点医疗机构不符合上述要求的，医保部门结合总额预算和支付方式改革等政策，酌情予以通报、扣付相应基金等处理。
五、其他
本通知所称的困难人员及困难家庭成员指：特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员。共同生活的困难家庭成员根据使用共同居所、共同享受家庭权利、共同承担家庭义务、相互扶助关爱等因素，由医疗救助对象认定部门综合认定和提供。
本通知自2023年11月1日起施行。政策调整前困难家庭当年度大病保险起付标准累计费用不予追溯报销。
舟山市医疗保障局
舟山市财政局
舟山市民政局
2023年10月27日
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来源：舟山市医疗保障局/医保中心
发布：2023-10-27