政策解读《毕节市精神疾病医保支付改革实施办法（试行）》
近期，市医疗保障局联合市卫生健康局、市财政局、市市场监督管理局、市民政局等部门印发了《毕节市精神疾病医保支付改革实施办法（试行）》（毕市医保发〔2023〕7号）（以下简称《实施办法》），现就《实施办法》作政策解读如下：
一、起草背景
一是我市职工医保和居民医保精神疾病住院医保付费方式不一致；二是我市居民医保原各县（市、区）精神疾病住院医保支付方式和标准不统一；三是《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立管用高效的医保支付机制”，要求“完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费”。综上，为贯彻落实“中发〔2020〕5号”精神，进一步拓展我市医保市级统筹的广度，统一全市精神疾病住院医保支付方式，拟定了《实施办法》。
二、出台《实施办法》的主要考虑
推进医保基金总额预算管理全面实施，健全多元复合的医保支付方式，提升医保基金使用绩效，通过本次医保支付改革，充分发挥医保对医疗机构的激励约束和对医疗费用的合理控制作用，引导定点医疗机构加强医院基础设施设备及内涵建设、提升管理水平、提高服务质量，促使精神疾病定点医疗机构医保医疗服务质量不断提升，确保精神疾病患者获得更好的医保和医疗服务，助推我市医疗保障和精神卫生事业高质量发展。
三、《实施办法》制定的原则
《实施办法》的制定和实施均坚持“保障基本，规范边界”、“建立机制，规范秩序”、“因地制宜，稳步推进”和“总额预算，动态调整”等4个基本原则，以医保基金安全为前提，力求不断提高医保基金使用效率，着力保障精神疾病患者基本医保医疗需求。
四、《实施办法》的主要内容
《实施办法》由实施办法正文及其两个附件组成。
（一）实施办法正文
包括：总则、医疗服务、医保支付、监督管理和附则等5章19条，对《实施办法》的制定依据、基本原则、适用范围、总额预算的具体方法、床日付费分值标准、风险金提取的额度及其用途、定点医疗机构医疗服务应遵循的规范及达到的质量、医保支付的详细方法、医保及相关部门的监督管理职责、政策解释的主体及实施时间等作了具体规定，是本次精神疾病医保支付改革的纲领性规定。
（二）两个附件
1.精神疾病住院医保支付方案：具体明确了医保付费住院床日段划分、按床日付费分值标准、医保报销相关规定、退出按床日付费的情形等内容，并设计了“精神疾病住院治疗表单”，对住院各床日段主要诊疗工作进行了罗列，相当于给出了全市范围内相对统一的精神疾病住院治疗临床路径，是医保为精神疾病患者购买服务的基本质量要求，既为医疗机构提出规范的诊疗参考，又方便医保日常审核监管。
2.医保定点医疗机构精神疾病住院医疗服务能力考核办法：具体明确了考核主体和对象、考核指标体系、考核方式、考核兑现等内容，其中，专门针对考核指标体系设计了考核评分表，对精神疾病定点医疗机构从人力资源配置、房屋配置、科室配置、设备配置、信息系统、康复治疗项目服务、工娱治疗服务、心理治疗服务、量表使用、基本生活卫生服务、入院标准、住院期间服务质量、出院标准、重复住院、满意度等多方位进行评价，考核还与经办机构日常监管和医院推荐专家参与考核及专家考核时履职情况挂钩。
五、本次改革后精神疾病住院医保支付与既往精神疾病住院付费方式的主要不同点
（一）原付费方式
我市原付费标准主要是市级统筹前各县（市、区）参考原省卫生厅裁定的相关标准自行制定，付费方式不一、标准各异，且付费模式默认各精神病院均符合国家规定的相关标准、医疗服务均达到一定质量、患者均能在住院期间享受到应得的相关诊疗服务，而未考量各定点医疗机构的实际规模、设置规范程度、管理和医疗服务能力水平等因素，对医护人员配置多、诊疗水平高、活动空间足、仪器设备齐、康复工娱治疗和护理能力高、管理良好的精神病医院与医护人员严重不足、诊疗护理水平差、无患者活动空间、仪器设备不齐、仅能收进医院而各类治疗严重不足、管理混乱的精神病医院执行同等付费标准，不能激励医院自觉持续改善医疗环境、加强医护人员配备、提升医院管理水平、提高医疗服务质量，导致精神卫生资源的质量难以得改善、对精神病患者的服务能力难以提升，最终导致精神疾病患者得不到真正规范有效的治疗，难以实现病情有效控制后回归正常生活的预期，医保基金购买的这一“产品”性价比不高，且这一付费模式也有失公平。
（二）本次改革后付费方式
我市职工医保和居民医保参保人员患精神疾病在市内定点医疗机构住院的付费方式将得到统一，付费标准将与医疗机构人力资源配置、房屋设备设施建设、科室结构、医疗服务质量、康复和工娱治疗手段、基本生活服务、出入院指征的把控、出院后一定时段内重新入院率、患者满意度等挂钩，合理拉开不同级别、不同医疗环境、不同医疗服务水平、不同康复及工娱治疗、不同管理水平等医疗机构之间的每床日付费差距，充分调动医疗机构积极主动性，倒逼医疗机构强化基础设施建设、设备投入和人力资源配置，着力提升医疗服务质量和医院管理水平，不断从规模扩张向内涵发展转变，主动规范医保基金使用行为，以促使我市精神疾病参保患者享受到的医保医疗服务质量不断提升、医保基金使用绩效得以提高。
六、执行时间
《实施办法》自2023年1月1日起施行。
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来源：毕节市医疗保障局/医保中心
发布：2023-10-19