毕节市精神疾病医保支付改革实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步深化医保支付方式改革，推进医保基金总额预算管理全面实施，健全多元复合的医保支付方式，提高医保基金使用效率，促进精神疾病定点医疗机构医保医疗服务质量不断提升，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国家卫生健康委等七部门印发的《关于加强和完善精神专科医疗服务的意见》（国卫医发〔2020〕21号）、《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第30号）、《中共贵州省委 贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）、《省卫生健康委等7部门关于印发〈贵州省加强和完善精神专科医疗服务实施方案〉的通知》（黔卫健函〔2021〕115号）、《中共毕节市委 毕节市人民政府关于印发〈毕节市深化医疗保障制度改革的实施方案〉的通知》（毕党发〔2021〕19号）等精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 基本原则。

（一）坚持保障基本，规范边界。按照“尽力而为、量力而行、有效保障”的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障精神疾病患者基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、诊疗项目和医疗服务设施相关费用，促进医疗资源合理利用，筑牢保障底线。

（二）坚持建立机制，规范秩序。深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗机构的激励约束和对医疗费用的合理控制作用，引导定点医疗机构强化内部精细化管理，提升自我管理的主动性、积极性，不断从规模扩张向内涵发展转变，促进医疗机构规范医疗服务行为、提升医疗服务质量，达到促进我市精神疾病医疗服务体系更加健全、医疗资源配置使用更加合理的目的，提高人民群众就医满意度，推进医保、医疗卫生工作高质量发展。

（三）坚持因地制宜，稳步推进。结合我市定点医疗机构精神疾病医疗服务水平和患者就医需求，充分考虑医保基金支付能力、医保管理与服务水平等因素，稳步推进全市统一实行符合本地实际的医保支付方式。

（四）坚持总额预算，动态调整。按照“预算管理、总额控制、床日赋值”的原则，根据全市精神疾病医疗费用发生及医保基金支付情况，合理测算年度内基金预算总额。在预算额度内，实行按床日付费，并根据医疗机构服务能力变化情况和医疗服务项目价格调整情况及医保基金承受能力等，适时对预算总额和支付标准进行动态调整。预算总额确定后，提取一定风险金，用于清算补差。

第三条 总额预算方法。

城乡居民医保和城镇职工医保基金预算总额分险种计算。

年度基金预算总额原则上不予调整，如遇特殊情况，由市级医保部门会同市级财政部门合理调整。

（一）本办法实施的第一、第二、第三年，基金预算总额=[1+（上前年精神病住院基金支付增长率×10%+前年精神病住院基金支付增长率×20%+去年精神病住院基金支付增长率×70%）]×上年度精神疾病住院医保基金支付额。

（二）本办法实施第四年起，基金预算总额=[1+（上前年基金收入增长率×10%+前年基金收入增长率×20%+去年基金收入增长率×70%）]×上年度精神疾病住院医保基金支付额。

前款所述基金范围：城乡居民医保包含基本医保基金和大病保险基金；城镇职工医保包括基本医保基金、大额医疗补助和公务员补助基金。基金支付及基金收入增长率均是相较于上一年度各自对应的基金支付和基金收入额度而言。

第四条 床日赋值。

为保障医疗机构稳健运行，同时促进医疗机构主动控费，在充分参照临床路径、近几年住院医药费用情况、患者出院带药情况、市内精神病医疗资源配置及服务能力、基金承受能力等因素，结合临床专家开展的成本测算结果，合理确定各级别定点医疗机构精神疾病住院治疗按床日付费分值标准（见附件1）。

第五条 风险金提取。

基金预算总额确定后，从预算总额中提取5%作为风险金，用于清算补差。上年度结余风险金额度大于等于当年预算总额的5%时，当年度不再提取风险金；上年度结余风险金小于当年预算总额的5%时，按补足当年度预算总额的5%的额度提取。当风险金不够用于清算补差时，超出的清算补差资金从基本医保总基金中列支。

第六条 我市基本医保参保人员在市域内定点医疗机构因精神疾病住院治疗的费用结算，以及全市开展精神疾病住院诊疗服务的定点医疗机构的基金支付、医保监督管理、评估考核等，适用本办法。

我市参保精神疾病患者在门诊或到市外医疗机构治疗发生的医疗费用，按我市当年度医保报销政策相关规定执行。

第二章 医疗服务

第七条 精神疾病是指由于生物、心理及社会因素导致大脑功能失调，出现以认知、情感、意志和行为等不同程度功能障碍为临床表现的疾病。

第八条 定点医疗机构应依据现行精神疾病国际疾病分类与诊断系统，结合病史、精神状况检查、体格检查及神经系统检查等，以及必要的实验室检查及特殊检查，科学全面评估，明确精神疾病的诊断。

精神疾病的评估内容包括系统问诊、精神状况检查、心理量表评估、风险评估、躯体状况评估（包括临床检查及实验室检查、影像学检查等）、药物不良反应评估等。

第九条 定点医疗机构在收治精神疾病患者时，应当按照《精神障碍诊疗规范》，运用现有的诊疗服务技术，采用个体化、全病程的治疗理念，开展以药物治疗、物理治疗、心理治疗、康复治疗、中医治疗为主的综合治疗方式，对精神疾病患者实施医疗救治、动态观察评估并适时调整治疗方案，确保医保医疗服务质量达到行业标准。

第三章 医保支付

第十条 实行总额预算管理下的按床日付费，即在年度预算总额内，对为精神疾病患者提供住院治疗的定点医疗机构，结合医疗机构级别和常见精神疾病临床路径，按病情治疗进度时间进行分段、确定各治疗阶段在不同级别医疗机构的床日付费分值标准，采取“月度预付、年度考核、年终清算”的方式对其支付医保基金。

（一）月度预付。根据各定点医疗机构上年度实际拨付医保基金的月平均费用的70%进行预拨；新增定点医疗机构按上年度医保基金支付全市定点医疗机构精神疾病住院总体水平每医疗机构月平均费用的70%预拨。

（二）年度考核。根据《毕节市医保定点医疗机构精神疾病住院医保医疗服务能力考核办法》（附件2）对定点医疗机构进行年度考核。

（三）年终清算。根据全市年度考核结果确定各定点医疗机构系数、结合各医院年度总分值、预拨基金情况等因素进行医保基金清算，并实行多退少补。

1.医院系数

（1）系数确定依据：各医院年度考核得分。

（2）各医院清算系数计算（见下表）。

2.各医院年度总分值=∑该医院按床日分段分值×各阶段床日数

3.各医院清算分值=各医院年度总分值×该医院系数

4.医院清算总分值=∑各医院清算分值

5.分值点值=（基金预算总额-风险金+∑其他支付）/医院清算总分值

6.各医院清算总医疗费用=各医院清算分值×分值点值

7.各医院年终清算后实际拨付金额=各医院清算总医疗费用-∑其他支付-已预拨金额-应扣金额

（1）应扣金额包括：审核稽核拒付违规基金及并处违约金、医疗机构自查自纠违规金等。当清算后实际拨付金额为负数时，医院从已预拨金额中向医保部门退回相应额度基金。

（2）其他支付包括：患者自付费用、医疗救助支付等。

第十一条 实行医保支付标准与医疗机构等级、服务能力和水平及治疗阶段关联，对不同级别、不同服务能力的医疗机构在不同治疗阶段实行差异化的阶梯式医保支付标准。

第十二条 本办法明确的精神疾病住院按床日付费支付政策和标准、考核办法等，各县（市、区）医疗保障部门不得自行调整。市级将逐步建立相对应的动态调整完善机制。

第十三条 定点医疗机构在开展精神疾病住院诊疗过程中严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录（暂行）》（以下简称“三目录”）。

第十四条 市医疗保障行政部门本着“坚持结果导向，有效引导；坚持科学考核，客观公正；坚持动态调整，综合评价”的原则，制定科学有效的评价考核机制，并将考核结果与医保基金支付挂钩，形成正向激励和负向约束机制，提高精神疾病医保付费的合理性。

第四章 监督管理

第十五条 市医疗保障行政部门负责建立全市精神疾病医保支付管理制度，制定和调整全市精神疾病医保支付方式和标准，组织各县（自治县、市、区）对相应政策开展解读培训；各县（自治县、市、区）医疗保障行政部门负责精神疾病医保支付政策的组织实施；市级医疗保障经办机构负责根据本办法拟定全市经办规程，各级经办机构按政策规定、经办规程、协议约定等具体开展医保经办工作，同时承担相关的信息统计和报送等工作。

各级医疗保障部门应当加强对医保政策的宣传及实施情况的监督管理，细化监管措施，根据医保基金使用情况、举报投诉线索、医疗保障数据监控情况等，确定检查重点，组织开展专项检查。应当建立信息公开机制，通过网络、传媒、宣传栏等多种形式公开精神疾病医保支付政策、定点医疗机构信息和监督举报电话等内容，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方参与对精神疾病医保基金使用的监督管理，构建全链条监管模式。要定期对定点医疗机构医保医疗服务行为、服务质量以及服务协议履行情况等进行监督检查、考核评估，依法依规查处违法违规使用医疗保障基金的行为，杜绝虚假诊断入院、低标入院、分解住院、违规收费等情况发生。严厉打击各类欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第十六条 市、县两级卫生健康部门负责合理规划布局区域内精神疾病诊疗医疗资源，指导和督促医疗机构加强房屋和基础设施设备建设，加强精神卫生技术人员的培养和培训，提升医疗机构服务能力，规范精神疾病临床诊疗行为，保障医疗质量与医疗安全。负责完善严重精神障碍信息系统管理，进一步提高在册精神疾病患者规范管理率、服药率、规律服药率等，实现在册患者信息与医保、民政部门共享。

市、县两级财政部门负责加强年度医保基金总额预算及其使用管理的指导及监督。

市、县两级民政部门负责及时将符合条件的精神疾病患者纳入低保或特困人员救助供养等保障范围，并加强与医保、卫健部门的信息共享。

市、县两级市场监督管理部门负责根据工作职能职责依法加强对精神疾病定点医疗机构的监督检查，严厉打击各类医疗违法行为。

第十七条 定点医疗机构要不断加强医疗服务能力建设，结合卫生健康部门审批的床位规模、自身服务能力和诊疗水平等合理收治患者，严格按照诊疗规范提供医疗服务；要加强行业自律，认真执行医疗技术操作规范，严格把握入、出院指征，按照精神疾病治疗临床路径从治疗、药品及辅助检查等环节着手，规范医疗服务行为，依法规范合理使用医保基金，主动接受各级各部门的监督管理，定期开展医保基金使用情况自查自纠。

第五章 附则

第十八条 本办法由毕节市医疗保障局负责解释。

第十九条 本办法自2023年1月1日起施行，各县(市、区）原执行的精神疾病付费政策及有关规定同时终止执行。国家、省有新规定的，从其规定。

附件：

1.毕节市精神疾病住院医保支付方案

2.毕节市医保定点医疗机构精神疾病住院医保医疗服务能力考核办法

附件1：毕节市精神疾病住院医保支付方案

一、住院床日段划分

按照精神障碍诊疗规范、常见精神疾病病种临床路径，结合我市精神疾病住院治疗服务实际情况，将精神疾病患者每人次住院治疗床日划分为四个阶段：第1—28天为第一段，第29—56天为第二段，第57—120天为第三段，第121天及以上天数为第四段。因医疗服务不足、医疗质量不达标、未达到出院标准出院等医疗机构原因导致患者在出院后30天（含）内再次入院的，延续执行上次出院时的床日段；超过30天后再次入院的，重新计算床日段。

二、按床日付费分值标准

精神疾病住院按床日付费分值标准表

三、医保报销相关规定

参保人员精神疾病住院医保支付不区分具体精神疾病病种，基本医保按照医疗机构的级别确定全市统一的起付线、报销比例及相关规定。

（一）职工医保参保人员因精神疾病住院和因普通病种住院起付线一并计算，每人每年只收取一次，具体标准按城镇职工医保相关规定执行，患者每日自付费用6元。患者精神疾病住院医保医疗费用计入患者年度累计发生费用。

（二）城乡居民医保参保人员因精神疾病住院不设起付线，患者每日自付费用15元。符合医疗救助条件患者的自付费用由医疗救助基金按相关规定支付。由医疗救助基金支付的费用计入患者个人年度累计医疗救助费用；患者精神疾病住院医保医疗费用计入患者年度累计发生费用。

（三）定点医疗机构应参照《精神疾病住院治疗表单》（见附件）规定内容，为参保精神疾病住院患者提供相应的医疗服务，不得随意减少服务项目和内容，影响服务质量；要尽可能为患者提供“三目录”内医保支付药品、服务设施和诊疗服务项目，切实为患者减轻医疗费用负担。

四、退出按床日付费

以下情形退出本办法规定的按床日付费支付方式，按照当年度报销方案相关规定执行。

1.精神病患者合并其他疾病转定点综合医院以治疗其他合并疾病为主的；

2.精神病患者合并其他疾病在同一医疗机构治疗，当诊治其他疾病的医药费用累计超过总住院费用50%以上的；

3.在医保报销之前，超过30%的医药费用已由非医保渠道减免的；

4.经市级经办机构审核同意确需退出按床日付费的其他特殊情形。

五、其他

1.本办法实施后，2022年12月31日及以前在院病人按原支付方式全部结算后，对达到出院指征的，应为其办理出院手续；对确需继续住院治疗的，重新办理入院手续，住院时间段连续计算后按此方案执行。2023年1月1日至本办法印发之日已完成出院结算的，按本办法规定以多退少补的原则手工清算。

2.年终系统停机时的处理：对年终系统停机前尚未达到出院指征的患者，应于系统停机前先行进行结算并办理出院手续，次年初系统重新开启后，重新办理入院手续，并按原住院所处床日阶段继续顺延计算，不允许重新开始计算住院周期。

附件：精神疾病住院治疗表单

精神疾病住院治疗表单

精神疾病住院治疗表单

精神疾病住院治疗表单

附件2：毕节市医保定点医疗机构精神疾病住院医保医疗服务能力考核办法

一、考核主体和对象

（一）考核主体。市、县（市、区）级医保行政部门负责监督指导，医保经办机构负责具体实施。

（二）考核对象。市内提供精神疾病住院治疗服务的定点医疗机构。

二、考核指标体系

考核指标主要包括定点医疗机构基础条件、基本服务和医保医疗服务质量与群众满意度等，并设置加分项，调动定点医疗机构积极参与本次改革、相互监督，确保考核公开、公平、公正。

（一）基础条件。通过对定点医疗机构人力资源配置、房屋配置、科室设置、设备配置及信息系统建设等进行考核，评价医疗机构规模、人力资源和基本医保医疗服务条件，评估是否存在超负荷收治患者、服务能力是否充足等情况。

（二）基本服务。通过对收治患者康复治疗情况、工娱治疗情况、心理治疗情况、量表使用情况及基本生活卫生服务情况等进行考核，评价定点医疗机构为精神疾病患者提供非药物治疗的能力和水平、是否对精神疾病患者因病施治等情况。

（三）医保医疗服务质量及群众满意度。

1.医保医疗服务质量。通过对患者入、出院指征把握情况、住院期间规范开展医疗服务情况及重复住院发生情况等进行考核，评价定点医疗机构是否存在低标入院、虚假诊断入院、虚假治疗、服务不足、分解住院、高套付费阶段、长期挂床住院等情况，了解定点医疗机构医疗服务质量水准。同时通过了解定点医疗机构对日常审核发现问题的整改落实情况，评价其医保服务是否不断规范、能力是否持续提升。

2.群众满意度。通过了解群众、患者及其家属对定点医疗机构医疗行为、医疗质量、健康宣教、服务态度以及对患者的关心关怀程度等满意度情况，评估定点医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服务不足、服务质量不高、服务态度不佳等情况。

（四）加分项。根据医院推荐专家情况及专家在考核过程中的履职情况酌情打分。

四、考核方式

考核以现场检查、入户走访、电话随访等为主，将医疗机构自查自纠、日常监管发现问题等与年度考核有机结合，对定点医疗机构进行综合评价。

（一）自查自纠。定点医疗机构按季度开展自查自纠，形成自查自纠报告，每季度结束次月申报医保基金时一并提交所属医保经办机构。

（二）日常监管。由各级经办机构通过查阅信息系统信息、智能审核、人工抽审、不定期稽核或检查等，结合信访举报投诉线索、参照《精神障碍诊疗规范》、临床路径治疗表单等做好日常审核监管工作，重点关注低标入院、分解住院、重复住院、服务不足等情况，日常监管情况定期向医疗机构进行反馈并按规定接受医疗机构申诉。日常监管结果与费用结算挂钩。审核稽核认定的违规行为严格按医保相关规定和服务协议进行处理，审核监管发现的违规资金在每月预拨基金中按相关规定进行扣减，行政违规按相关规定处理。

（三）年度考核。

1.考核时间。原则上每年考核一次，次年3月份以前完成上年度考核工作。

2.考核内容。具体按照《毕节市定点医疗机构精神疾病医保医疗服务能力考核评分表》（见附件）进行，考核内容可根据医疗保障政策及相关规定、医保支付方式改革情况等适时调整。

3.考核组。年度考核时临时组建考核组，考核组由经办机构牵头，成员由经办机构人员、各精神疾病定点医疗机构临时推荐专家组成；也可探索委托符合规定和条件的第三方机构考核。

五、考核兑现

(一)公示。考核情况经市、县级精神疾病医保支付管理工作领导小组（以下简称领导小组）审议通过后，在辖区内开展精神疾病诊疗服务的定点医疗机构范围内进行公示，公示期不少于7个工作日，公示期满后由所属经办机构下达考核结果。

（二）争议处理。对考核情况有异议的，在公示期内向领导小组提出申诉，由领导小组组织相关人员及专家对申诉进行合议，并作出申诉答复；对申诉答复不服的，按程序向同级医疗保障行政部门提出复核，经办机构根据复核结论下达考核结果。对考核结果仍不服的，按有关法律法规提起行政复议或行政诉讼。

（三）结果运用。考核结果与年终清算挂钩，年终清算工作原则上于考核完成后1月内完成。经办机构根据考核结果开展年终清算工作。考核结果涉及行政复议或行政诉讼的，根据其生效的法律文书进行清算。

附件：毕节市医保定点医疗机构精神疾病住院医保医疗服务能力考核评分表