宁德市 政策解读《关于调整城乡居民部分疾病门诊特殊政策的通知》
近日，宁德市医疗保障局出台了《宁德市医疗保障局关于调整城乡居民部分疾病门诊特殊政策的通知》（宁医保规〔2023〕7号），现将有关政策解读如下：
一、实施背景
根据我省医疗保障待遇清单规定及重特大疾病医疗保险和救助制度的有关要求，各统筹区应严格执行待遇清单确定的基金支付范围，医保政策范围外费用不得纳入医保基金支付范围，原有城乡居民个别门诊特殊病种将医保政策范围外费用纳入基金支付范围的规定应进行政策清理，以进一步落实医疗保障待遇清单制度，厘清待遇保障边界。
二、制定依据
按照省医保局 省财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（闽医保〔2021〕101号）、《宁德市人民政府办公室关于印发宁德市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知》（宁政办规〔2022〕10号）。
三、主要内容
此次政策调整主要包括：一、严格执行待遇清单确定的基金支付范围，从2023年12月1日起，我市医保信息系统已享受“慢性髓细胞性白血病”、“血友病优惠”的门诊重大疾病特殊政策的参保对象分别并入城乡居民基本医保门诊特殊病种“恶性肿瘤门诊化疗和放疗”、“血友病”管理，执行全市统一城乡居民基本医保门诊特殊病种起付线、封顶线及基金支付范围，取消医保政策范围外费用支付。慢性髓细胞性白血病、血友病特殊门诊报销比例在执行我市城乡居民门诊特殊病种报销比例基础上，对市级及市外医院统一按75%比例实行倾斜。属于医疗救助对象的，按我市重特大疾病医疗保险和救助制度有关规定执行，进入大病保险的，按现有城乡居民大病保险待遇政策执行。原慢性髓细胞性白血病、血友病门诊重大疾病特殊待遇保障政策不再执行。二、2023年12月1日起，新增慢性髓细胞性白血病、血友病的参保对象，按规定纳入城乡居民基本医保门诊特殊病种“恶性肿瘤门诊化疗和放疗”、“血友病”管理，按照现有城乡居民基本医保门诊特殊病种政策进行报销。
四、政策特点
一是区分病种，合理归并。从2023年12月1日起，我市医保信息系统已享受“慢性髓细胞性白血病”、“血友病优惠”的门诊重大疾病特殊政策的参保对象，按照病种的不同，分别并入城乡居民基本医保门诊特殊病种“恶性肿瘤门诊化疗和放疗”、“血友病”管理，实现了政策的归并整合，避免碎片化医保政策。
二是结合实际，实施倾斜。已享受“慢性髓细胞性白血病”、“血友病优惠”的门诊重大疾病特殊政策的参保对象并入城乡居民基本医保门诊特殊病种“恶性肿瘤门诊化疗和放疗”、“血友病”管理后，为使医保待遇平稳过渡，上述参保对象慢性髓细胞性白血病、血友病特殊门诊报销比例在执行我市城乡居民门诊特殊病种报销比例基础上，根据医疗机构的实际诊疗水平，结合慢性髓细胞性白血病、血友病患者主要在三级医院救治的情况，对市级及市外医院门诊特殊病种报销比例统一按75%比例执行倾斜，较普通特殊病种报销比例提高20%～30%。
三是合理界定，稳妥推进。严格按照时间节点，稳步推进政策实施，2023年12月1日起，新增慢性髓细胞性白血病、血友病的参保对象，融入我省现有特殊病种的种类，按规定分别纳入城乡居民基本医保门诊特殊病种“恶性肿瘤门诊化疗和放疗”、“血友病”管理，按照现有城乡居民基本医保门诊特殊病种政策进行报销。
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来源：宁德市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-13