德州市 城乡居民医保政策（门诊住院报销比例标准、慢特病待遇、高血压糖尿病门诊待遇）

1、什么是居民基本医疗保险？范围是什么？

居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为居民提供医疗需求的医疗保险制度。范围是本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民，城镇非从业居民，持居住证明在本市长期居住的外地户籍居民，随父母（至少一方取得德州市居住证）居住的非本市户籍未成年子女及国家和省市规定的其他人员。

2、居民医疗保险基金如何筹资？参保居民能享受哪些医疗保险待遇？

居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。个人集中缴费时间一般为每年的9月1日至12月31日，缴纳下一年度的医疗保险费，具体缴费时间以市级通知为准。在集中缴费期参保缴费的，缴纳个人缴费部分费用，享受医疗保险待遇期限为缴费次年1月1日至12月31日。除新生儿、困难群众及其他另有规定的情况外，对未在集中征缴期及时缴费的居民，允许补缴，缴纳当年度个人缴费部分后，设置3个月待遇等待期（含缴费当月）。医疗保险待遇包括：基本医疗保险、大病医疗保险。

3、基本医疗保险包含那些方面？

包含住院待遇、门诊慢特病待遇、普通门诊待遇、高血压糖尿病患者门诊待遇。

（一）政策范围内住院费用的医疗待遇：

（二）门诊慢特病待遇

门诊慢特病医疗，是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。

门诊慢特病病种有73种：甲类病种（13种）：1、恶性肿瘤；2、器官或组织移植抗排异治疗（肾、骨髓、心、肝、肺、肝肾）；3、慢性肾功能衰竭透析治疗；4、白血病；5、血友病；6、再生障碍性贫血；7、骨髓增生异常综合症；8、骨髓纤维化；9、严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）；10、重度抑郁障碍（抑郁发作、复发性抑郁障碍）；11、阿尔茨海默病；12、其他精神障碍（焦虑障碍、强迫障碍、恐怖障碍）；13、铁过载。

乙类病种（60种）：（一）血液系统疾病：14、真性红细胞增多症；15、原发性血小板增多症；16、免疫性血小板减少；17、溶血性贫血。（二）免疫系统疾病：18、血管炎；19、白塞氏病；20、系统性红斑狼疮；21、多发性肌炎；22、成人still（斯蒂尔）病；23、自免性肝炎；24、混合结缔组织病；25、反应性关节炎；26、干燥综合征；27、系统性硬化症（硬皮病）；28、类风湿性关节炎；29、风湿性关节炎；30、强直性脊柱炎。经二级（含）以上医疗机构确诊的其他自身免疫性疾病，纳入病种保障范围。（三）心脑血管系统疾病：31、高血压并发症（有心、脑、肾、眼并发症之一）；32、心肌梗塞；33、冠心病（冠脉狭窄75%以上）；34、血管支架、过滤器植入术后；35、冠状动脉搭桥术后；36、慢性心力衰竭；37、风湿性心脏病；38、永久性房颤；39、脑血管病（脑血栓、脑出血）；40、心脏瓣膜置换。（四）呼吸系统疾病：41、肺纤维化；42、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ级以上)；43、肺动脉高压；44、肺源性心脏病；45、结核病(肺结核、肺外结核、耐药结核、广泛耐药结核)。（五）消化系统疾病：46、慢性病毒性乙型肝炎；47、慢性病毒性丙型肝炎；48、肝硬化；49、A型胃炎；50、溃疡性结肠炎；51、克罗恩病。（六）神经系统疾病：52、帕金森及帕金森综合征；53、运动神经元病；54、重症肌无力；55、格林巴利综合征；56、癫痫。（七）泌尿系统疾病：57、慢性肾脏病；58、慢性肾功能不全；59、肾病综合征。（八）骨关节系统疾病：60、股骨头坏死。（九）内分泌系统疾病：61、儿童生长激素缺乏症；62、1型糖尿病；63、糖尿病伴有并发症；64、桥本氏病；65、脑垂体瘤术后。（十）代谢障碍系统疾病：66、肝豆状核变性。（十一）先天性疾病：67、先天性肾上腺皮质增生症；68、先天性甲状腺功能低下；69、苯丙酮尿症。（十二）皮肤疾病：70、银屑病。（十三）2023年3月1日起新增病种：71、神经系统良性肿瘤门诊治疗；72、进行性肌营养不良；73、人类免疫缺陷（HIV）病药品单独支付机制。2023年3月1日起，对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理。参保人经资格认定备案后，在具备相关诊疗资质和诊疗能力的定点医药机构使用国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）且符合药品限定支付范围的费用，由基金单独支付。门诊药品单独支付病种：1、银屑病；2、中重度特应性皮炎；3、肺动脉高压；4、便秘型肠易激综合征（IBS-C）；5、克罗恩病；6、溃疡性结（直）肠炎；7、脊髓性肌萎缩症；8、亨廷顿舞蹈病；9、多发性硬化；10、遗传性血管性水肿（HAE）；11、C型尼曼匹克病；12、肢端肥大症；13、子宫内膜异位症；14、黄斑病变；15、戈谢病；16、庞贝氏病；17、法布雷病；18、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。

（三）普通门诊待遇

参保居民在村（站）级、乡镇（社区）定点医疗机构发生的政策范围内门诊医药费用，不设起付线，基金支付比例60%，年度基金最高支付限额200元。建立阶段性保障政策，对超出普通门诊统筹基金年度支付限额以外的政策范围内门诊医药费用，按照不设起付线、支付比例60%、基金最高支付限额100元/人的标准予以保障，执行时间截至2023年12月31日。参保居民与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人普通门诊年度最高支付限额。

（四）高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障

“两病”即高血压、糖尿病。参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者，在协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付。具体标准：“两病”患者在二级及以下协议医疗机构购药，政策范围内药品费用，医保基金支付比例为70%。单纯高血压和糖尿病（不使用胰岛素治疗）患者，医保基金年度最高支付限额分别为300元、400元，糖尿病（用胰岛素治疗）和 “两病”同时患的患者，医保基金年度最高支付限额均为600元。

“两病”患者并发合并症的，达到门诊慢特病条件的，可及时申请门诊慢特病待遇，两种待遇不能同时享受。

申请流程：

（1）申请人提供近期住院病历或连续门诊病历、长期用药记录及相关检查化验报告到市内任何一家一级及以上协议定点医疗机构医保科填写《高血压糖尿病确认信息表》。

（2）定点医疗机构对申请资料按时审核。

（3）审核通过人员携带确认信息表到门诊用药定点医疗机构进行系统登记，登记当日即可享受待遇。

4、大病保险补偿标准是多少？

居民大病保险范围与居民基本医疗保险相衔接，个人无需另行缴费，补偿标准如下：

5、参保女性住院分娩补偿标准是多少?

参加居民基本医疗保险的女性参保人员住院分娩，由居民基本医疗保险统筹基金给予限额补助，自2023年5月1日起，补助标准提高至3000元。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分由个人负担。

6、参保居民一个医疗年度可累计报销多少？

居民医疗保险参保人员一个医疗年度内，基本医疗保险15万元，大病保险40万元，合计可最高支付55万元。

7、对意外伤害费用报销是如何规定的？

参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策范围内的住院医疗费用报销比例与自然疾病相同；在校学生因无责任方造成的意外伤害门急诊费用，统筹范围内的费用报销80%，年度最高支付1000元。