政策解读《清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》
一、文件出台的背景、必要性
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。根据《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，结合我市实际，拟于2023年起全面实施按病种分值付费（DIP）改革。为此，我市成立由分管副市长任组长，由医保、财政、卫健等有关部门人员组成的按病种分值付费改革工作领导小组，按国家医疗保障按病种分值付费技术规范拟定了《清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费实施细则》，拟于2023年起对全市符合条件开展住院服务的定点医疗机构实施按病种分值付费。
二、实施目标与政策意义
本次改革以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民的健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制的目标。改革突出病种、分值和系数三个核心要素并建立管理和动态调整机制，不断完善各项技术标准流程规范，拟通过对病种、分值、系数的管理，进一步完善病种费用结构分析，同时更加体现医务人员劳动价值和公平公正，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。改革实施后，将充分发挥医保支付的激励约束作用，协同推进医疗机构配套改革，进一步引导医疗资源合理配置，规范医疗行为，控制成本、合理收费和控制医疗费用不合理增长，稳步提高医保基金使用绩效和医保精细化管理服务水平，对提升人民群众的获得感满足感具有重大意义。
三、主要内容解读
（一）总则。总则主要内容为制定《清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》的文件依据、适用范围和结算原则等。明确本市开展住院医疗服务的定点医疗机构，实行以核心病种为主，床日结算、日间治疗（手术）、中医优势病种、基层病种等为辅的病种分值付费方式，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“预算管理、总额控制、病种赋值、月度预付、年度清算” 的原则进行结算。
（二）付费控制总额预决算。明确总额预决算按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理编制。以年度医保基金收入总额预决算为基础，确定全市医保基金年度付费总额；以当年度医保基金收入总额为基数，预留2%作为当年度的结余金。住院统筹基金当年度付费预算总额根据上年度的付费控制总额和基金收入实际增长率确定，决算总额按照“总额控制、结余留用”的基本原则，结合当年度实际医保基金收入情况确定。年度统筹基金决算后出现结余或者超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，结合实际结算数据，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或者分担。
（三）病种和病种分值。以国家和省的病种分值库为基础，结合我市前三年的历史病例数据经过测算确定病种及病种分值等，形成本地DIP目录库。结合我市历年医保住院结算信息，超过一定例数的病例，纳入核心病种，并从中选取基层病种和中医优势病种，以病种各年度加权次均费用和基准分值来确定病种分值；未列入核心病种的按病种属性进一步组合聚类归为综合病种，参照病种分值的规定计算分值。2023版病种分值库待征求意见后公布执行。
（四）其他结算方式。目前包括按床日结算、特定病例结算、费用偏离较大病例结算。1.部分精神疾病住院医疗费用，实行按床日结算，其中职工医保结算标准：一级定点医疗机构每床日140元、二级160元、三级180元，居民医保结算标准：一级定点医疗机构每床日110元、二级125元、三级140元。2.按不超过当年度定点医疗机构医保住院结算人次的1‰设立特定病例，其实际统筹基金记账总额纳入年度统筹基金决算总额中先行结算。3.以参保人当次住院医疗总费用在对应病种分数乘以上年度单价确定费用偏离较大病例，总费用在40%以下的当次住院费用按实际统筹基金应支付金额进行结算，总费用在200%以上的以高偏离校正比例乘以该病种分数确定分数。
（五）医疗机构系数和结算等级管理。结合我市前三年的历史病例数据经过测算确定：三级定点医疗机构系数区间：1.00-0.81；二级定点医疗机构系数区间：0.80-0.61；一级定点医疗机构系数区间：0.60-0.30。为充分体现医疗机构收治病例的病情严重程度和承担公共卫生服务情况，同时激励其开展技术创新提高服务能力和水平，设置医保医药服务评价排名、CMI值、医保信息化建设、重点专科（含特色专科）、承担国家基本为省公共卫生服务、“一老一小”医疗保障等加成系数。定点医疗机构需要调整结算等级、医院系数等的需按规定申请同意后方可变更。
（六）基金结算。以定点医疗机构当月病种总分数乘以当期病种分数预付单价所得数值与当月住院总费用相比较，取小值确定月付预付金额。医保清算年度为每年1月1日至当年的12月31日，每医保清算年度结束后对各DIP付费定点医疗机构的参保人住院费用进行清算，定点医疗机构DIP结算总额=病种总分数×病种分数单价-各类医保基金（资金）支付总额-参保人支付总额。定点医疗机构当年度实际统筹记账总额与DIP结算总额进行比较，清算比例低于70%（不含）的，按实际统筹记账总额作为决算金额；清算比例在70%（含）-100%（不含）之间的，按实际统筹记账结算后，DIP结算总额与实际统筹差额的60%结余留用至定点医疗机构，最终结算总额不大于定点医疗机构实际记账总额的110%；清算比例在100%（含）以上的，按DIP结算总额作为决算金额；当年度各项考核评价指标系数扣减超过15%的，不参与差额结余留用。
（七）考核评价机制。为评价各定点医疗机构管理质量、医保服务及医保基金使用效率等，设立住院费用年增长率、住院费用偏离值、重复住院率、七天返院率、“三大目录”外费用比例、床日结算考核、医保结算清单上传率、跨县（市）住院率及药品、耗材采购等系数考核评价指标。
（八）结余留用、超支分担。在年终清算后，当年度医保基金结余部分，按当年度定点医疗机构统筹占比，核定其结余留用金额，结余留用总控金额不大于当年度统筹实际记账总额的10%；当年度仍存在决算超支的，使用当年度结余金进行超支分担，超支分担分配后，定点医疗机构当年度基金决算总额不大于实际记账总额。
（九）管理与监督。定点医疗机构应按要求做好结算清单上传、15项医保业务编码标准贯标、规范医疗服务、药品和医用耗材进销存管理、群众满意度评价等工作，落实住院人脸识别移动查房制度，配合定期检查。对违反服务协议管理的定点医疗机构按相关规定进行处理；对不予结算或扣款扣分的，按上年度单价折算金额进行扣费。规范医养结合定点医疗机构和养老机构的医疗保障管理及医疗费用结算，实行按养老床位计算住院率考核，每个医保年度内按不超养老服务机构实际开展床位数的40%纳入清算范围，超过部分按统筹实际记账的平均值不予支付。
（十）附则。实施细则自印发起实施五个医保年度。《清远市医疗保障局关于印发清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案（试行）的通知》（清医保待〔2021〕11号）同时废止。
四、制定的亮点
《实施细则》的制定以《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRGDIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）为依据，按照国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》的具体要求进行编写。与现有的住院费用结算办法相比，一是实行医保基金总额控制，取消集团分配，实施系数加成，实现“多劳多得”，更加体现各定点医疗机构的技术服务能力；二是根据近三年历史数据重新测算调整病种库和病种分值，将基层病种和中医优势病种等纳入DIP付费，支持基层医疗机构及中医药创新发展；三是在保障广大参保群众医保待遇和权益的前提下，根据医保业务和基金运行实际情况，优化调整部分医保考核指标；四是增加特定病例和费用偏离较大病例的结算方式，充分运用医保支付制度评议机制，对费用、分值偏差较大的病例进行评审后结算，以保障重特大疾病的治疗与医疗新技术的应用。
五、其他应说明的情况
按病种分值付费（DIP）和病种分值等专业术语的解释如下：
（一）按病种分值付费（DIP）：是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。
（二）病种分值：是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。
六、解读工作的组织实施
《清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费实施细则》拟自发文起实施五个医保年度。将文件出台后两个月内分片区组织医保系统和全市各定点医疗机构进行业务培训，对国家技术规范、本市的实施细则、经办规程、信息系统建设等内容进行重点解读和指导。
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- 关于印发《清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》的通知 [2023-06-02]
来源：清远市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-02