关于印发《清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费(DIP)实施细则》的通知

清医保待〔2023〕22号


各县(市、区)医疗保障局,清远市医疗保障局服务中心,全市各定点医疗机构:

 

经清远市人民政府同意,现将《清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费(DIP)实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题,请径向清远市医疗保障局反映。

 

清远市医疗保障局

2023年6月2日

 

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清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费(DIP)实施细则

 

第一章 总则

 

第一条 为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益,引导医疗资源合理配置,规范医疗行为、控制成本、合理收费和控制医疗费用不合理增长,使我市医保基金支付分配更科学、合理和客观,确保医疗保障基金运行安全和可持续发展,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(粤医保发〔2021〕54号)等文件精神,结合我市实际情况,制定本细则。

 

第二条 本细则适用于本市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的住院费用结算。

 

第三条 本市开展住院医疗服务的定点医疗机构,实行以核心病种为主,床日结算、日间治疗(手术)、中医优势病种、基层病种等为辅的病种分值付费(以下简称DIP)方式。由市级医保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“预算管理、总额控制、病种赋值、月度预付、年度清算” 的原则进行结算。

 

第四条 参保人基本医疗保险待遇按照本市医保政策规定执行,不受医保支付方式调整影响。

 

第二章 付费控制总额预决算

 

第五条 总额预决算按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理编制。职工医保和居民医保基金统一纳入总额预决算,实行分账核算,以年度医保基金收入总额预决算为基础,确定全市医保基金年度付费总额。

 

第六条 医保基金实行市级统筹,建立结余金制度。以当年度医保基金收入总额为基数,预留2%作为当年度的结余金。

 

第七条 住院统筹基金当年度付费预算总额根据上年度的付费控制总额和基金收入实际增长率确定。

 

当年度住院统筹基金预算总额=上年度医保基金收入总额×基金收入预计增长率×98%-上年度普通门诊、门诊特定病种、大病(大额)医疗保险及异地就医结算等统筹基金应支付的各项总额

 

(一)当年度住院统筹基金预算总额小于上年度决算总额的,以当年度实际核定的预算总额为准。

 

(二)当年度住院统筹基金预算总额大于上年度决算总额的,按不超过上年度决算总额的110%核定当年度预算总额。

 

第八条 住院统筹基金当年度付费决算总额按照“总额控制、结余留用”的基本原则,结合当年度实际医保基金收入情况确定。

 

当年度住院统筹基金决算总额=当年度医保基金收入总额×98%-当年度普通门诊、门诊特定病种、大病(大额)医疗保险及异地就医结算等基金应支付的各项总额

 

(一)当年度住院统筹基金决算总额小于当年度定点医疗机构统筹基金实际记账总额的,以核定的当年度住院统筹基金决算总额作为决算总额。

 

(二)当年度住院统筹基金决算总额大于当年度定点医疗机构统筹基金实际记账总额的,按不超过当年度定点医疗机构统筹基金实际记账总额的110%核定当年度决算总额。

 

第九条 因国家和省政策调整、自然灾害、重大疫情或其他突发公共卫生事件等客观因素,需要调整当年度医保基金分配总额或结余金的,由市级医保经办机构根据实际情况提出调整意见,报清远市医疗保障局(以下简称市医保局)审定后执行。

 

第十条 实行“总额控制、结余留用、合理超支分担”激励约束机制;年度统筹基金决算后出现结余或者超支的,在分析原因、厘清责任的基础上,结合实际结算数据,由医疗机构和医保基金按一定比例留用或者分担。

 

(一)年度决算总额结余,结余部分按当年度年终清算结余留用方案,再次分配至各定点医疗机构留用。

 

(二)年度决算总额超支,由市级医保经办机构根据实际情况提出,经市医保局审定后,提取不超过当年度结余金的100%进行超支分担。

 

第三章 病种和病种分值

 

第十一条 全市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材分类与编码以及医保结算清单等标准。

 

第十二条 市级医保经办机构负责制定、公布、调整本地病种目录库;以国家和省的病种分值库为基础,结合我市历史病例情况,确定病种及病种分值等,形成本地DIP目录库;实施过程中可根据实际结算情况,适时提出病种与分值调整方案,经市医保局审定后公布并执行。

 

(一)病种及病种分值的确定。为综合反映历年病例及费用发展趋势,结合历史病例数据并按照加权形式计算全市病种次均费用,确定基准分值。

 

(二)病种分值=病种各年度加权次均费用÷基准分值×1000

 

(三)核心病种。根据《医疗保障疾病诊断分类及代码》《医疗保障手术操作分类与编码》、国家DIP病种目录库、省和市有关基层病种及中医药发展指导意见等文件要求,结合我市历年医保住院结算信息,超过一定例数的病例,纳入核心病种,并从中选取基层病种和中医优势病种。

 

(四)综合病种。未列入核心病种的按病种属性进一步组合聚类归为综合病种,参照病种分值的规定计算分值。

 

综合病种剔除不合理费用后,在当年度结算例数达到核心病种分值计算标准的,纳入核心病种,根据当年度次均费用计算病种分值。

 

第十三条 关于本地住院零星报销病例的分值确定。定点医疗机构对符合规定的住院医疗费用实行“一站式”联网结算,未实现联网结算的,应在自费病人结算后的7日内将其结算数据上传至国家医疗保障信息平台,其医疗总费用在年终清算时纳入参保人已支付金额,由定点医疗机构补上传医保结算清单、编码及手术操作等信息,年终清算重新计算分值,并纳入DIP进行年终清算。

 

第四章 其他结算方式

 

第十四条 床日结算。部分精神疾病住院医疗费用,实行按床日结算,其中职工医保结算标准:一级定点医疗机构140元/床日、二级定点医疗机构160元/床日、三级定点医疗机构180元/床日;居民医保结算标准:一级定点医疗机构110元/床日、二级定点医疗机构125元/床日、三级定点医疗机构140元/床日。具体结算方式:

 

(一)床日数=出院时间-入院时间

 

(二)统筹基金床日核算总额=总床日数×对应医保结算等级床日结算标准

 

(三)定点医疗机构精神病按床日结算年度统筹基金实际记账总额大于按床日结算标准年度核算总额100%的,超出部分由定点医疗机构自行承担;床日结算标准核算总额减去审核扣减金额、其他违规应扣金额和各项预付金额后核定为年终清算应结算金额。

 

(四)定点医疗机构精神病按床日结算年度统筹基金实际记账总额在年度按床日结算标准核算总额70%以上至100%的,年度符合规定的按床日结算核算总额结余部分90%由医疗机构结余留用。定点医疗机构床日结算总额不得超过其按床日结算病种统筹基金实际记账总额的110%。

 

(五)定点医疗机构按精神病床日结算年度住院统筹基金实际记账总额低于按床日结算标准核算总额70%(含70%)的,按统筹基金实际记账总额减去审核扣减金额、其他违规应扣金额和各项预付金额确定年终清算应结算金额;其次年度精神病床日结算标准按以下规定重新核定:

 

年度床日结算标准重新核定=(定点医疗机构上年度按床日结算统筹基金实际记账总额-审核扣减金额和其他违规应扣金额+上年度按床日结算标准核算总额结余部分×30%)÷上年度结算总床日数。

 

(六)按床日结算的精神疾病住院费用不纳入住院费用偏离值、重复住院率、跨县(市)住院率考核范围。

 

(七)未经卫生健康行政部门备案登记的精神疾病患者,属于按床日结算的,其产生的住院床日费用按床日结算标准的30%进行支付。

 

(八)市医保局根据医保基金运行和定点医疗机构医疗费用结算情况,适时调整精神病床日结算标准。

 

第十五条 特定病例结算。按不超过定点医疗机构当年度医保住院结算人次的1‰设立特定病例(不足一人次的,按一人次算)。当年度年终清算前,各定点医疗机构将特定病例提交属地医保经办机构统一汇总后报属地医保局,由属地医保局牵头组织医保经办机构、卫生健康行政部门及医保支付制度评议组织等相关人员进行审议,确定后报市级医保经办机构,其实际统筹基金记账总额纳入年度统筹基金决算总额中先行结算。

 

第十六条 费用偏离较大病例结算。参保人当次住院医疗总费用在对应病种分数乘以上年度单价,总费用在40%以下或200%以上的,作为费用偏离较大病例(不含基层病种病例、中医优势病种病例与特定病例),计算如下:

 

(一)医疗费用40%以下病例

 

当次住院费用按实际统筹基金应支付金额进行结算。

 

(二)医疗费用200%以上病例

 

高偏离校正比例=该病例实际费用÷(该病种分数×上年度单价×1.5)

 

医疗费用200%以上病例分数=高偏离校正比例×该病种分数

 

本细则实施第一年度的上年度单价由市级医保经办机构按2022年度结算数据进行测算并公布。

 

第十七条 进一步完善我市医保付费方式和支付标准,根据实际需求逐步建立单病种定额、日间手术、基层病种、中医优势病种及安宁疗护结算等付费方式,定点医疗机构结算金额纳入统筹基金年度决算总控中核算。具体付费方案由市医保局根据国家和省要求,结合我市实际情况另行制定。

 

第五章 医疗机构系数和结算等级管理

 

第十八条 定点医疗机构系数由基准系数和加成系数组成,通过系数设定体现不同等级定点医疗机构的医技价值和管理运营水平。系数以各定点医疗机构次均住院费用占比为主,综合考虑定点医疗机构医保结算级别、功能定位、医技水平、专科特色及医保管理等因素,结合我市实际确定。同时,为深入推进分级诊疗,基层病种执行统一结算系数。

 

第十九条 定点医疗机构基准系数综合考虑住院次均费用、医保结算等级、功能定位等实际情况确定,系数区间如下:

 

三级定点医疗机构系数区间:1.00-0.81

二级定点医疗机构系数区间:0.80-0.61

一级定点医疗机构系数区间:0.60-0.30

 

第二十条 加成系数综合考虑收治病例的病情严重程度、医保医药服务评价、医保信息化建设、资源消耗、重点专科建设及承担公共卫生服务等因素确定。基层病种、中医优势病种不参与加成系数计算。

 

(一)医保医药服务评价排名加成系数

 

我市各三级定点医疗机构在全省同类同等级医疗机构医保医药服务评价综合排名进入前30名的系数加成0.5%,进入前20名的系数加成1%,进入前10名的系数加成3%,进入前5名系数加成5%。三级以下各定点医疗机构当年度在全市同类同等级医疗机构医保医药服务评价综合排名进入前5名的系数加成0.5%,每前进一名依次再加成0.1%。

 

(二)CMI加成系数

 

定点医疗机构CMI值大于同级别医院CMI平均值10%的,加成0.2%,每超出平均值10%的,依次再加成0.2%,最高加成2%。

 

定点医疗机构CMI值=该定点医疗机构所有出院病例总分值÷该定点医疗机构出院总例数÷1000

 

同级别定点医疗机构CMI平均值=全市所有同级别定点医疗机构所有出院病例总分值÷全市所有同级别定点医疗机构出院总例数÷1000

 

当年度定点医疗机构病例数少于同级别定点医疗机构总病例的1%且少于100种核心病种病例数的不参与加成。

 

(三)医保信息化建设加成系数

 

1.医保电子凭证全流程应用。定点医疗机构内所有需要进行参保身份核验的流程,包括但不限于挂号、支付、取药及诊间核验身份等,均支持使用医保电子凭证的,当年度系数加成0.4%。

 

2.医保电子凭证就医结算率。定点医疗机构在办理参保人就医时使用医保电子凭证进行结算,医保结算年度内综合结算率大于40%的,系数加成0.1%,综合结算率大于60%的,系数加成0.2%,年度综合就诊≤500人次的不参与加成。

 

3.异地就医直接结算服务加成系数。定点医疗机构开通省内门特、门诊及住院直接结算服务的,当年度系数加成0.1%,开通省内及跨省门特、门诊及住院直接结算服务的,当年度系数加成0.2%。

 

(四)重点专科(含特色专科)加成系数

 

三级定点医疗机构拥有市卫生健康行政部门备案的国家级和省级重点专科的,分别加成0.4%、0.2%。三级以下定点医疗机构拥有市卫生健康行政部门备案的国家级、省级和市级重点专科的,分别加成0.4%、0.2%、0.1%。同一个专科按已备案最高级别重点专科进行加成。每增加一个重点专科,按对应标准增加加成比例,最高加成2%。

 

(五)承担国家基本公共卫生服务加成系数

 

定点医疗机构承担国家基本公共卫生服务加成按承担项目数量计算加成比例,承担项目数量超过30%的,系数加成1%;承担项目数量超过50%的,系数加成1.5%;承担项目数量超过70%的,系数加成2%,当年度承担项目数量取最高值进行加成。

 

(六)“一老一小”医疗保障加成系数

 

定点医疗机构60岁以上老年患者住院结算人次占比高于全市平均值10%以上的,加成1%,老年病专科和医养结合定点医疗机构不计算老年患者比例加成系数。14岁以下儿童患者住院结算人次高于全市平均值10%以上的,加成1%,儿童专科医院不计算儿童患者比例加成系数,全年结算≤200人次的不参与加成。

 

第二十一条 新增定点医疗机构基准系数为同级别医疗机构系数的下限值,新增次年起两个医疗保险结算年度内保持不变。

 

第二十二条 定点医疗机构等级、重点专科、医保信息化建设等变动需要调整医院系数的,应及时将相关变动信息、佐证资料等报属地医保经办机构,统一汇总后报市级医保经办机构,由市级医保经办机构核实、确认并提出意见,经市医保局审定后于次年度调整医院系数。

 

第二十三条 原则上在一个医保年度内,定点医疗机构的支付结算等级、医院系数、结算标准、收费标准、报销比例等不作调整。医保定点医疗机构申请变更医保结算等级标准的,由属地医保经办机构负责受理。属地医保局在考虑广大参保人利益的基础上,按相关程序进行评估,报市医保局同意后,方可变更医保支付等级标准结算并签订新的定点服务协议。

 

定点医疗机构可按卫生健康行政部门核定的医院等级执行医保 “三大目录”限定支付范围,并提供相应的医疗服务;对未评定等级的医疗机构,按医保支付结算等级执行医保“三大目录”限定支付范围。

 

第六章 基金结算

 

第二十四条 建立住院预拨付机制。为缓解定点医疗机构资金周转压力,提高医保基金使用效率,由市级医保经办机构每年第一季度向定点医疗机构拨付住院预付金,第四季度根据各定点医疗机构住院费用结算情况调整月度结算预付比例,住院预付金在对应年终清算中一并冲减清算。

 

住院预付金=医疗机构上上年度统筹基金结算总额÷12

 

各项药品、耗材等采购预付金纳入当年度住院统筹基金决算总控额核算。

 

新增医疗机构根据医院等级、已开展床位及医疗服务能力等实际情况,向属地医保经办机构申请当年度住院预付金,经属地医保局审定后,报市级医保经办机构进行预拨付。住院预付金核定总额不得大于同级别、同类型、同规模定点医疗机构的80%。

 

第二十五条 定点医疗机构病种分数按照病种分值和医疗机构系数综合确定:

 

病种分数=病种分值×医疗机构系数

定点医疗机构病种总分数=医疗机构病种分值之和×医疗机构系数

全市定点医疗机构病种总分数=全市各医疗机构病种总分数之和

 

病种分数单价=(当年度全市定点医疗机构住院总费用-统筹基金实际记账总额+统筹基金决算总额)÷全市各医疗机构病种总分数之和

 

第二十六条 月度预付。全市每月住院统筹基金预付总额为当年度住院统筹基金预算总额的月平均值。

 

月度预付预算总额=当年度住院统筹基金预算总额÷12

 

第二十七条 月度预付根据当期住院统筹基金预算总额及全市定点医疗机构病种分数核定预付金额,方式如下:

 

(一)当期病种分数预付单价=(当期全市定点医疗机构住院总费用-统筹基金实际记账总额+统筹基金预算总额)÷当期全市定点医疗机构病种总分数

 

(二)定点医疗机构当月病种总分数×当期病种分数预付单价≥当月住院总费用的,按当月统筹基金实际记账金额95%进行预付。

 

(三)定点医疗机构当月病种总分数×当期病种分数预付单价〈当月住院总费用的,月度预付金额为:(当月病种总分数×当期病种分数预付单价-非统筹基金记账总额)×95%。

 

第二十八条 市级医保经办机构可根据医保基金运行情况,适当调整月度预付额。

 

第二十九条 年终清算。医保清算年度为每年1月1日至当年的12月31日,纳入清算的病例以结算时间为准。市级医保经办机构在年度决算总额控制下,每医保清算年度结束后对各DIP付费定点医疗机构的参保人住院费用进行清算。方式如下:

 

定点医疗机构DIP结算总额=病种总分数×病种分数单价-各类医保基金(资金)支付总额-参保人支付总额

 

第三十条 定点医疗机构当年度实际统筹记账总额与DIP结算总额进行比较(以下统称清算比例),按如下方式确定决算金额:

 

清算比例低于70%(不含)的,按实际统筹记账总额作为决算金额。

 

清算比例在70%(含)-100%(不含)之间的,按实际统筹记账结算后,DIP结算总额与实际统筹差额的60%结余留用至定点医疗机构,最终结算总额不大于定点医疗机构实际记账总额的110%。

 

清算比例在100%(含)以上的,按DIP结算总额作为决算金额。

 

当年度各项考核评价指标系数扣减超过15%的,不参与差额结余留用。

 

第三十一条 市级医保经办机构应于每年3月前将上年度DIP付费年终清算方案上报市医保局,经市医保局审定后执行。如遇不可预测因素,在不超过医保基金年度付费总控的基础上,提出解决方案,报市医保局审定后执行。

 

第七章 考核评价机制

 

第三十二条 为评价各定点医疗机构管理质量、医保服务及医保基金使用效率等,设立住院费用年增长率、住院费用偏离值、重复住院率、七天返院率、“三大目录”外费用比例、床日结算考核、医保结算清单上传率、跨县(市)住院率及药品、耗材采购等系数考核评价指标。

 

(一)住院总费用年增长率

 

定点医疗机构当年度统筹区内住院费用总增长率超当年度市内住院可用统筹基金增长率,对当年度结算系数进行扣减,具体如下:

 

定点医疗机构住院总费用增长率=住院总费用÷上年度住院总费用×100%-100%

 

定点医疗机构住院总费用增长率超出部分=定点医疗机构住院总费用增长率-当年度市内住院可用统筹基金增长率

 

当年度定点医疗机构住院总费用增长率每超出1%的(不足1%的按1%计算)系数扣减0.5%,最高扣减30%,执行国家基本药物制度的一级及以下医保结算的定点医疗机构不参与考核。超出增长率部分的住院医疗费用,其中的70%不纳入次年有关基数计算范围。

 

新增定点医疗机构新增次年起两个医保基金结算年度内不考核住院总费用增长率。使用国家谈判药品产生的药品费用不纳入住院总费用增长率计算范围。

 

定点医疗机构医保结算等级变更造成医疗费用增长率超过指标的,由属地医保局牵头组织经办机构、医保支付制度评议组织等有关人员研判后,提交市医保局审定。

 

(二)住院费用偏离值

 

定点医疗机构住院次均医疗费用(不含基层病种)与上年度病种分值单价平均医疗费用对比,其偏离值不得超过5%,因医疗服务收费项目明显高于单价控费范围及使用“双通道”、国家谈判药品产生的药品费用等因素造成偏离值超标的不纳入偏离值计算范围,具体如下:

 

定点医疗机构病种分值单价医疗费用=上年度单价×定点医疗机构当年度总得分÷当年度住院总人次

 

定点医疗机构病种分值单价医疗费用偏离值=当年度住院次均医疗费用÷病种分值单价平均医疗费用×100%-100%

 

当年度定点医疗机构住院费用偏离值每超出1%的(不足1%按1%计算),系数扣减1%,最高扣减10%。超出偏离值部分费用不纳入次年基准系数计算。

 

(三)重复住院率

 

定点医疗机构当年度重复住院率超过全市同医保结算级别定点医疗机构平均增长率10%的,对当年度结算系数进行扣减,具体如下:

 

同级别定点医疗机构重复住院率=100%-同级住院总人数÷同级住院总人次×100%

 

定点医疗机构重复住院率=100%-住院人数÷住院总人次×100%

 

重复住院率超出部分=定点医疗机构重复住院率-(同级别定点医疗机构重复住院率+10%)

 

当年度定点医疗机构重复住院率每超出1%的(不足1%按1%计算),系数扣减1%,最高扣减10%。

 

(四)七天返院率

 

同一参保人在出院的七日内,再次因同疾病在相同医保结算等级的其他定点医疗机构住院(已办理转院备案、计划再入院等特殊原因除外),超出全市相同医保结算等级定点医疗机构平均七天返院率5%的,对当年度结算系数进行扣减,具体如下:

 

相同医保结算等级定点医疗机构七天返院率=同级别出院参保人七日内因同疾病诊断在非本院的同级别定点医疗机构住院的总人次÷同级别定点医疗机构住院总人次×100%

 

定点医疗机构七天返院率=同级别出院参保人七日内因同疾病诊断在定点医疗机构住院的人次÷定点医疗机构住院总人次×100%

 

七天返院率超出部分=定点医疗机构七天返院率-(同级别定点医疗机构七天返院率+5%)

 

当年度定点医疗机构七天返院率每超出1%的(不足1%按1%计算),系数扣减1%,最高扣减10%。

 

(五)“三大目录”外费用比例

 

定点医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例进行考核,各级定点医疗机构考核指标为:三级定点医疗机构≤8%、二级定点医疗机构≤5%、一级定点医疗机构≤3%,超出比例的,对当年度结算系数进行扣减,具体如下:

 

超出比例=“三大目录”外费用总额÷住院总费用-对应考核比例。

 

当年度定点医疗机构“三大目录”外费用比例每超出1%的(不足1%按1%计算),系数扣减0.2%,最高扣减2%。

 

(六)床日结算考核

 

1.除疫情、突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救住院外,定点医疗机构须按卫生健康部门核准的床位收治住院病人,医疗保险结算年度实际发生总床日大于年度可用床日的,超出床日的住院医疗费用医保基金不予支付。

 

年度可用床日=卫生健康部门核准床位×结算年度天数

 

超可用床日数=实际发生床日-卫生健康部门核准床位×结算年度天数(正数为超床日天数)

 

超床日不予支付医疗费用=住院医疗总费用÷结算年度实际发生床日×超可用床日数×统筹基金综合支付比例

 

2.定点医疗机构每天上传登记的住院人数原则上不能大于备案床位数。每一个预付期,按床日结算病种发生床日数大于备案床位总床日数的,医疗保障基金不予预付。医疗保险年度中,经卫生健康行政部门批准增加床位的,可从批准当月起计算当年度新增的床位数。

 

3.定点医疗机构床位配置医务人员须符合国家和省相关规定和要求,医保经办机构应建立巡查制度,对核查床位配置医务人员不符合国家和省要求的,可根据实际情况核减结算床位数,在一个医保年度内,累计两次核查不符合规定的,按其床位配置医务人员实际情况,重新核定结算床日数,同时重新评估医疗保险定点机构资格,并将情况通报卫生健康行政部门。

 

(七)医保结算清单上传率

 

定点医疗机构应按规定填写并在患者出院后十五个工作日内上传医保结算清单,每年1月20日前须完成上年度住院结算清单上传,上传率低于98%的,系数下降0.2%。

 

(八)跨县(市)住院率

 

跨县(市)住院率控制指标:二级定点医疗机构不超过20%,一级定点医疗机构不超过15%,超出部分在当年度结算系数进行扣减,三级及清远市直属行政管理的定点医疗机构不参与考核。具体如下:

 

跨县(市)住院率超出部分=(住院总人次-属地参保人住院人次)÷住院总人次×100%-对应级别医疗机构控制指标

 

当年度定点医疗机构跨县(市)住院率每超出1%的(不足1%按1%计算),系数扣减1%,最高扣减10%。

 

(九)药品、医用耗材采购考核

 

1.药品采购考核

 

(1)药品集中带量采购:定点医疗机构未按规定完成国家、省、市组织药品集中带量采购约定任务量的(按考核结算年度内结束采购周期计算),扣减当年度DIP决算总额0.2%,因生产企业供应不足等客观原因未完成任务量的不纳入考核;

 

未按规定线上支付国家、省、市组织药品集中带量采购货款的(按考核结算年度内结束采购周期计算),扣减当年度DIP决算总额0.2%。

 

(2)药品平台采购:定点医疗机构药品平台采购率、线上支付率未达到规定要求的,每降低一个百分点,分别扣减当年度DIP决算总额0.1%。

 

2.医用耗材采购考核

 

(1)医用耗材集中带量采购:定点医疗机构未按规定完成国家、省、市组织医用耗材集中带量采购约定任务量的(按考核结算年度内结束采购周期计算),扣减当年度DIP决算总额0.2% ,因生产企业供应不足等客观原因未完成任务量的不纳入考核;

 

未按规定线上支付国家、省、市组织医用耗材集中带量采购货款的(按考核结算年度内结束采购周期计算),扣减当年度DIP决算总额0.2%。

 

(2)医用耗材平台采购:定点医疗机构医用耗材平台采购率、线上支付率未达到规定要求的(或未达到同类别医疗机构平均数),每降低一个百分点,分别扣减当年度DIP决算总额0.1%。

 

第三十三条 定点医疗机构各险种年度住院医疗费用之和小于500万元的,按DIP清算比例进行结算。除考核药品、医用耗材线上采购及医保结算清单上传率外,不参与其他指标的考核。

 

第三十四条 参保人住院期间符合处方流转规定的药品、检查和服务项目等医疗费用,纳入当年度医保基金总控额核算。

 

第三十五条 定点医疗机构执行DIP考核指标的,各项考核指标扣减系数(不含违法违规退款金额)后,最终年度DIP决算总额,不小于当年度统筹基金实际记账总额的30%。

 

第八章 结余留用、超支分担

 

第三十六条 为支持医疗机构发展,提高医保基金使用效率和结合基金运行情况,进一步完善“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束和风险分担机制。

 

第三十七条 结余留用。在年终清算后,当年度医保基金结余部分,按当年度定点医疗机构统筹占比,核定其结余留用金额,结余留用总控金额不大于当年度统筹实际记账总额的10%。

 

定点医疗机构当年度统筹占比=定点医疗机构当年度统筹实际记账÷当年度全市定点医疗机构统筹实际记账总额

 

定点医疗机构当年结余留用分配金额=定点医疗机构当年度统筹记账占比×当年度医保基金结余部分总控额

 

第三十八条 合理超支分担。经年终清算和结余留用分配后,当年度仍存在决算超支的,市级医保经办机构根据实际情况及历年基金累计情况报市医保局审定后,使用当年度结余金进行超支分担,超支分担分配后,定点医疗机构当年度基金决算总额不大于实际记账总额。

 

当年度超支分担总控=当年度结余金×提取比例

 

定点医疗机构当年度超支分担分配金额=定点医疗机构当年度统筹记账占比×当年度超支分担总控

 

第三十九条 经结余留用和合理超支分担分配后,医保基金剩余部分留存历年基金。

 

第九章 管理与监督

 

第四十条 定点医疗机构应按照DIP结算办法要求,遵守医疗保障疾病诊断分类及编码、医疗保障手术操作分类与编码及病案管理等对疾病病例进行分类编码,规范填写医保结算清单。

 

第四十一条 定点医疗机构应按照国家医疗保障局关于开展15项医保业务编码的相关要求,向医疗保障部门动态、实时上传备案卫生健康行政部门批准床位、医务人员信息及其他医保业务编码信息。医疗保障部门及时对定点医疗机构信息进行核实,并通过智能监控审核人脸识别系统实时核查医务人员信息及在岗情况。

 

第四十二条 定点医疗机构应严格按照有关规定提供医疗服务,超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、药品和耗材限价及医保支付范围等,需要患者自费的,需患者或其家属签字同意。

 

第四十三条 定点医疗机构应实时上传参保人医疗费用明细,并在患者出院后15个工作日内上传医保结算清单。

 

第四十四条 各级医保经办机构应不定期对定点医疗机构进行检查,并组织成立“医疗机构住院资质和诊疗行为评审专家小组”,对住院时间超过三个月及降低出入院指征、分解住院、过度诊疗、过度检查、高套分值等可疑行为进行评估,评估为需长期住院治疗的,建立白名单制度;评估为过度诊疗、过度检查、高套分值等不应住院治疗的,按相关规定处理。

 

第四十五条 定点医疗机构存在医保清单填写不规范、分解住院、升级诊断、降低医疗服务质量、推诿病患及提高自费比例等行为,根据《定点医疗机构服务协议》进行处理。情节严重的,按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理,并依法移交司法部门追究相应法律责任。

 

第四十六条 市级医保经办机构应建立医保医师管理制度,对违规医保医师按照相关规定进行处理。

 

第四十七条 各定点医疗机构要落实住院人脸识别移动查房制度。参保人出入院当天识别1次,住院期间每天按规定时间识别2次。重症监护、传染科、儿科等非普通病房患者不纳入人脸识别范围。

 

被认定为挂床住院违规行为的,当次住院费用不予结算。

 

第四十八条 加强药品、医用耗材进销存管理。定点医疗机构按规定参与药品、医用耗材采购及进销存管理,参保人和非参保人的住院、门诊等所有医疗费用数据必须上传至国家医疗保障信息平台,经审核进销存数据不符的,按相关规定处理。

 

第四十九条 健全群众满意度评价制度。为推动定点医疗机构提升服务质量,参保人每次就诊后,通过APP、手机短信、医院评价系统或第三方评价等方式对本次就诊进行满意度评价。群众满意度每年向社会公布,满意度低于全市中位数的定点医疗机构,纳入医疗保险重点监控对象。由各级医保经办机构委托第三方对不满意的就诊记录进行回访及核查,核查结果上报至市级医保经办机构作为调整医疗机构付费总控的依据和参考。

 

满意度=满意评价数量÷当年度总评价数量

 

第五十条 建立预警、日常巡查和病历评审制度。建立智能审核信息系统预警制度,科学、合理设立各项预警指标,及时提醒和处理医疗机构预警问题;建立日常巡查制度,对情况突出的问题加强日常巡查;建立病案评审制度,由市级医保经办机构统筹安排,每年至少组织一次专家或第三方机构,对当年度病历、医保结算清单及诊疗常规等进行评审。

 

第五十一条 对违反服务协议管理的定点医疗机构,由各级医保经办机构按服务协议相关规定进行处理,对不予结算或扣款扣分的,按上年度单价折算金额进行扣费。定点医疗机构应在收到通知书5个工作日内将涉及费用退还医保基金专户,已处理的医疗费用不再纳入当年度DIP年终清算范围。

 

第五十二条 规范医养结合定点医疗机构和养老机构的医疗保障管理及医疗费用结算。

 

(一)支持医养结合事业的发展,加强对医养结合定点医疗机构的监管,厘清医疗服务和养老服务的支付边界。基本医疗保险基金只能用于支付符合基本医疗保障范围的疾病诊治、医疗护理、医疗康复等医疗服务费用,不得用于支付生活照护等养老服务费用。

 

(二)经有关行政主管部门批准开设医养结合服务的定点医疗机构,可按规定纳入我市医保定点医疗机构范围,发生的医疗费用按规定进行结算。

 

(三)实行按养老床位计算住院率考核。开展医养结合服务的定点医疗机构须建立完善的转诊、转院等管理制度,并与养老服务机构签订合作协议,厘清医和养的边界,建立医和养独立核算制度;每个医保年度内按不超过养老服务机构实际开展床位数的40%纳入清算范围,超过部分按统筹实际记账的平均值不予支付。养老服务机构按规定每月将在院养老人员名单报属地医保经办机构备案。

 

第十章 附则

 

第五十三条 本细则自发布起,实施五个医保年度,有效期至2027年12月31日。原病种分值结算等付费方式及相关规定与本细则有冲突的,以本细则为准。《清远市医疗保障局关于印发清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案(试行)的通知》(清医保待〔2021〕11号)同时废止。

 

第五十四条 本细则在实施过程中,由市医保局根据国家和省相关医保政策调整、深化医疗保障制度改革要求及我市医保基金实际运行情况等对实施细则作适当调整。国家和省另有新规定的,从其执行。

 

第五十五条 本细则由清远市医疗保障局负责解释。



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来源:清远市医疗保障局/医保中心
发布:2023-06-02