政策解读《关于印发〈上饶市门诊慢性病、特殊病病种目录〉和〈上饶市门诊慢性病、特殊病认定标准〉的通知》

为减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高医保基金使用效率，根据《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》（赣医保字〔2023〕29号）和《江西省医疗保障局关于印发〈江西省门诊慢性病、特殊病病种目录〉和〈江西省门诊慢性病、特殊病认定标准〉的通知》（赣医保字〔2023〕40号）的文件精神，结合我市实际，制定了《上饶市门诊慢性病、特殊病病种目录》和《上饶市门诊慢性病、特殊病认定标准》的通知（饶医保字〔2023〕61号），现将有关政策调整解读如下：

一、主要政策内容

（一）调整全市门诊慢特病病种目录和认定标准。按照省门诊慢特病种目录中的基本病种全部纳入，我市原有病种全部保留的原则，形成了我市门诊慢特病病种目录。相较于政策调整前，我市即新增了8个病种（其中包括Ⅰ类：耐多药肺结核；Ⅱ类：重性精神病、儿童孤独症、克罗恩病、强直性脊柱炎、重度骨质疏松症、阿尔茨海默病、青光眼）。同时按照省门诊慢性病、特殊病认定标准对我市门诊慢性病、特殊病认定标准进行调整。

（二）规范我市门诊慢特病待遇标准和享受期限。根据省文件精神和工作要求，我市门诊慢特病病种分为Ⅰ类和Ⅱ类,根据疾病特点设定待遇标准和享受期限。Ⅰ类门诊慢特病参保人员在省内定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例和年度基金最高支付限额按就诊医疗机构住院待遇执行。Ⅱ类门诊慢特病参保人员在省内定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例按照就诊医疗机构住院报销比例执行，根据病种设置年度最高基金支付限额。门诊慢特病参保人员跨省异地就医的报销比例，分别按照跨省异地长期居住、跨省临时外出就医有关住院报销政策执行。参保人员办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的，年度基金最高支付限额分别计算。

（三）实现门诊慢特病认定结果互认。门诊慢特病参保人员在市内医保关系转移接续时，对同一病种，其门诊慢特病资格同步转移，关系转入地不再进行重新认定，实现市内门诊慢特病异地认定结果互认。2024年1月1日之后新认定的门诊慢特病参保人员，在省内医保关系正常转移接续时，转入地和转出地有相同病种的，该病种的门诊慢特病资格继续保留，不再重新认定。

（四）加强门诊慢特病监督和管理。明确工作职责，加强门诊慢特病医疗费用支出的常态化监管。规范定点医药机构和医保医师的诊疗行为，约束门诊慢特病患者的违规行为。

二、具体保障内容

（一）强化宣传引导。各级医保部门、定点医药机构要加强宣传引导，利用多种渠道、多种方式解读政策工作，及时回应参保群众的关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。

（二）做好政策衔接。全市医保经办机构要做好政策交替的有关衔接工作，对涉及到需要系统接口改造的要尽快督促改造到位，及时将门诊慢特病人员的病种名称和编码一一对应到本通知规定，做好待遇无缝衔接，不得因名称和编码调整影响参保人员待遇享受。

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