关于印发《上饶市门诊慢性病、特殊病病种目录》和《上饶市门诊慢性病、特殊病认定标准》的通知

各县（市、区）医疗保障局，局机关各科室、局属各单位：

按照《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》（赣医保字〔2023〕29号）和《江西省医疗保障局关于印发〈江西省门诊慢性病、特殊病病种目录〉和〈江西省门诊慢性病、特殊病认定标准〉的通知》（赣医保字〔2023〕40号）的文件精神，结合我市实际，经研究制订了《上饶市门诊慢性病、特殊病病种目录》和《上饶市门诊慢性病、特殊病认定标准》，并就有关工作通知如下：

一、病种及认定标准。自2024年1月1日起，全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险执行统一的门诊慢性病、特殊病病种及认定标准（具体见附件）。

二、完善认定流程。全市医保经办机构要完善门诊慢性病、特殊病认定流程，对已将门诊慢特病待遇认定下沉到符合条件的定点医疗机构办理的，要加强政策宣传和业务指导，建立并执行定期或不定期抽查制度。

三、做好政策衔接。全市医保经办机构要做好政策交替的有关衔接工作，对涉及到需要系统接口改造的要尽快督促改造到位，及时将门诊慢特病人员的病种名称和编码一一对应到本通知规定，做好待遇无缝衔接，不得因名称和编码调整影响参保人员待遇享受。

四、实现门诊慢特病资格互认。2024年1月1日之后新认定的门诊慢特病参保人员，在省内医保关系正常转移接续时，转入地和转出地有相同病种的，该病种的门诊慢特病资格继续保留，不再重新认定。我市原已认定的门诊慢特病参保人员在市内医保关系正常转移接续，门慢资格互认仍按饶医保字〔2023〕46号文执行。

五、加强监督管理。各级医疗保障行政部门要加强门诊慢特病医疗费用支出的常态化监管，探索推进医保药品追溯管理体系建设。各级医疗保障经办机构要将门诊慢特病管理纳入定点医药机构协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督稽核检查。定点医药机构要健全完善门诊慢特病内部管理制度。医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超项目、超范围处方等违规行为。申请或者享受门诊慢特病的参保人员，应当如实提供相应的认定材料，出现伪造认定材料、倒卖药品等欺诈骗保行为的，取消门诊慢特病待遇享受资格，按规定进行处理并追回违规享受的待遇。

六、强化宣传引导。各级医保部门、定点医药机构要加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。如有重大情况，请及时向市医疗保障局报告。

本通知自2024年1月1日起正式实施，我市原门诊慢特病政策与本通知不符的，以本通知为准。今后将根据医保基金承受能力和疾病诊疗需要，适时对相关政策进行调整。

附件：

1.上饶市居民门诊慢性病、特殊病病种目录

2.上饶市职工门诊慢性病、特殊病病种目录

3.上饶市门诊慢性病、特殊病认定标准

上饶市医疗保障局

2023年12月27日

附件3 上饶市门诊慢性病、特殊病认定标准

1.恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录1次或对症姑息治疗记录1次；

（3）病理报告、细胞学阳性检查或二级及以上医疗机构诊断恶性肿瘤的影像学报告单（CT或MRI）；

（4）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项。

2.系统性红斑狼疮

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）系统受损相关检查报告单；

（3）抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少）的血象报告单；

（4）尿蛋白或管型尿阳性报告单；

（5）抗核抗体阳性报告单；

（6）近二年内的相关免疫学阳性检查报告单。

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）中任意两项。

3.地中海贫血（含输血）

（1）二级以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）二级以上医疗机构出具的具有小细胞低色素贫血的血常规报告；

（3）二级以上医疗机构出具的地中海贫血基因检测阳性检查报告；

（4）其他与疾病相关的近期肝功能（含黄疸指数）、肝脾B超、骨髓细胞学等检查报告。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项。

4.再生障碍性贫血

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）骨髓细胞学检查或骨髓活检报告单；

（3）一次及以上二、三系血细胞减少。

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项。

5.血友病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）凝血因子测定异常：

（3）凝血报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；

（4）实验室全套：PT、APTT、TT报告单；

（5）脏器或关节出血（畸变）的相关材料。

认定标准：（1）+（2）+（3）+（4）（5）中任意一项

6.帕金森氏综合症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有服用多巴胺类药物史；

（3）病史一年以上，有3次门诊或1次住院病历记录。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

7.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）提供2次以上的肾功能检查报告单（肾小球滤过率≤15ml/分或血肌酐≥707μmol/L）；

（3）门诊（住院）的腹透或血透治疗记录单；

（4）与病种相关的其他检查资料。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项。

8.器官移植抗排异治疗、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的2次连续服用抗排斥药物治疗记录；

（3）其他与病种相关的检查化验材料。

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项。

9.耐多药肺结核

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有2种或以上抗结核药耐药试验阳性；

（3）经耐药结核病定点救治医院病原学证实利福平耐药的出院患者，需门诊长期抗痨治疗，并既往有结核病住院病史且诊断明确的。

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项,与结核病不同时享受。

10.重性精神病

（1）二级及以上精神病专科医院或三级甲等综合医院出具并由精神科2名副主任医师（含）以上的专科医师签署的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有重性精神病诊断、检查、治疗材料，病程2年以上；

（3）符合精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件，包括以下类别疾病：

①重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍）。按照临床诊疗规范确诊为精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍的（伴有精神症状，需要使用精神类药物治疗的，包括癫痫相关精神行为障碍）。心境障碍具体应为伴有精神病性症状的重度抑郁发作、有精神病性症状的躁狂症、双相情感障碍存在精神病性症状。

②精神发育迟滞（伴有精神症状的）。按照临床诊疗规范确诊为精神发育迟滞（智力障碍），需要用精神类药物控制的精神行为异常。

③持久性妄想性障碍，即偏执性精神障碍。

④分裂情感性障碍。

认定标准：（1）+（2）+（3），与精神病不同时享受。

11.儿童生长激素缺乏症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）初次诊断病历记录；

（3）治疗前X线腕骨片报告单符合骨龄落后1年以上；

（4）近二年内分泌测试阳性结果；

（5）符合生长激素缺乏诊断的其他检查材料（如：身高≤-2SD或低于正常儿童生长曲线第3百分位或IGF-1值低下）。

认定标准：（1）+（2）+（3）+（4）+（5）。

12.高血压伴有并发症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”中明确为高血压2级及以上；

（2）有治疗高血压的门诊记录3次或住院病历记录1次；

（3）近二年内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；

（4）近二年内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；

（5）近二年内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；

（6）近二年内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；

（7）近二年内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项。

13.冠心病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）冠状动脉造影显示有冠脉狭窄；

（3）心电图ST、T明显缺血性改变或负荷运动试验阳性；

（4）有心肌梗死住院病历记录。

认定标准：（1）+（2）或者（1）+（3）+（4）。

14.慢性心力衰竭

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）以下检查结果提示心脏病变：心电图或动态心电图或心电图负荷运动试验或胸部X线或冠脉造影或心脏超声检查等；

（3）近二年内心脏彩超提示心脏舒缩异常；

认定标准：（1）+（2）+（3）。

不与冠心病重复办理。风湿性心脏病、肺源性心脏病合并至本病种统一办理。

15.心肌病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；

（3）心电图检测显示心律失常；

（4）出现充血性心力衰竭症状；

（5）肌酶谱检查显示心肌受损；

（6）其他影像和实验室检查能提示心肌病的；

（7）近二年内3次门诊或1次住院记录。

认定标准：（1）+（7）+（2）（3）（4）（5）（6）中任意两项。

16.糖尿病伴有并发症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近一年内3次使用降糖药或胰岛素的门诊记录或1次住院病历记录；

（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

17.慢性支气管炎

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的影像阳性报告单；

（3）痰检阳性报告单；

（4）两年以上病程，3次门诊或1次住院记录。

认定标准：（1）+（4）+（2）（3）中任意一项。

18.慢性阻塞性肺疾病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的肺功能阳性报告单；

（3）近二年内的胸片阳性报告单；

（4）近二年内的CT阳性报告单。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项。

19.支气管哮喘

（1）二级及以上医疗机构出具的近3年“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）半年以上3次门诊或1次住院记录；

（3）支气管舒张试验阳性或支气管激发试验或运动试验阳性或昼夜PEF变异率≥20%。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

20.癫痫

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）半年以上3次门诊或1次住院治疗记录；

（3）脑电图检查阳性报告单。

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项。

21.脑卒中

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）至少一次脑CT或MRI检查报告单（明确显示有出血或梗塞）；

（3）住院治疗出院后3个月以上仍有未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等病史资料。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

22.重症肌无力

（1）三级医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）肌电图异常报告或重频电制激异常；

（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；

（4）血清自身抗体阳性报告单；

（5）其他辅助实验阳性报告单：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）（5）中任意一项。

23.慢性肝炎

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内3次门诊或1次住院治疗病历记录；

（3）病毒性肝炎阳性检查报告2次并有一次核酸检查阳性。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

24.肝硬化

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）肝硬化影像学检查阳性报告。

认定标准：（1）+（2）。

25.慢性肾脏病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）2次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；

（3）有水肿及高血压病史；

（4）肾功能受损或肾功能衰竭（CKD G2-G4分期）的检查报告单；

（5）肾活检病理检查阳性报告单；

（6）半年以上的累计3次门诊或1次住院病历记录。

认定标准：（1）+（6）+（2）（3）（4）（5）的任意一项。

26.结核

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）结核菌病原性检测阳性报告；

（3）近一年内服用抗结核药物记录。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

27.精神病

（1）二级及以上精神病专科医院或三级甲等综合医院精神科主治医师（含）以上医师签署出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）连续一年以上3次门诊或1次住院治疗精神病病历；

（3）排除其他器质性、症状性、中毒性等所致的应急性精神症状。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

28.心房颤动

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）至少两次心电图提示房颤或24小时动态心电图提示房颤；

（3）近二年来3次门诊或1次住院病历。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

29.儿童孤独症

（1）三级甲等医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”。

认定标准：（1）。

30.克罗恩病

（1）三级甲等医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）肠镜检查或CT、X线报告提示克罗恩病；

（3）病理结果（内镜活检或手术标本）提示克罗恩病。

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项。

31.强直性脊柱炎

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级（炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎），骶髂关节影像学检查阳性报告单；

（3）血液检查血小板升高、贫血、血沉增快或C反应蛋白升高；

（4）HLA-B27基因检测阳性；

（5）影像检查病变部位阳性报告单；

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）中任意两项。

32.重度骨质疏松症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）DXA测定的中轴骨骨密度（腰椎或髋部）或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2. 5且伴有脆性骨折；

（3）无脆性骨折，但DXA测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-3.0;

（4）QCT腰椎骨密度≤80mg/cm3。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项。

33.阿尔茨海默病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）脑部CT或MRI检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；

（3）一年以上老年痴呆病史；

（4）六个月以上3次门诊或1次住院病历记录；

（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）（5）任意两项。

34.类风湿性关节炎

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）影像学检查提示皮下结节或关节骨质破坏、滑膜增生等关节异常改变；

（3）实验室检查类风湿因子阳性（滴度>1:20）；

（4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF），抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP），抗角蛋白抗体（AKA）；

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项。

35.青光眼

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）青光眼相关检查（视野、视神经OCT、眼底照相的C/D比值）。

认定标准：（1）+（2）

36.肺部非结核分枝杆菌病

（1）三级甲等医疗机构出具的“出院小结”和“疾病诊断证明书”（两者必不可少）。

认定标准：（1）。

37.血吸虫病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”。

认定标准：（1）。

上饶市医疗保障服务中心业务咨询电话