阳江市城乡居民医疗保险待遇政策（居民医保报销比例标准、门诊特定病种、大病保险）

一、城乡居民基本医疗保险住院及门诊特定病种待遇标准

备注：以下6个病种免起付线：1.各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；2.血友病；3.地中海贫血；4.精神分裂症；5.肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；6.骨关节置换术。

二、城乡居民大病保险待遇标准

缴纳城乡居民医保的参保人，同步享受城乡居民大病保险待遇（无需额外缴费）。城乡居民大病保险待遇标准具体如下：

（一）普通群众：

政策范围内的个人年度累计自付费用达到15000元（不含15000元）至65000元的，报销比例为60%；政策范围内的个人年度累计自付费用达到65000元以上（不含65000元）的，报销比例为70%；门诊特定病种月度限额按基本医疗保险月度限额的50%执行。参保人每个医保年度最高支付限额为15万元。

（二）困难群众

1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童：政策范围内的个人年度累计自付费用达到3000元以上的（不含3000元），报销比例为80%，不设年度最高支付限额。

2.最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭救助对象、农村易返贫致贫人口：政策范围内的个人年度累计自付费用达到4500元以上的（不含4500元），报销比例为70%，不设年度最高支付限额。

（三）城乡居民大病保险市外就医报销比例

1.异地长期居住人员：在备案有效期内，大病保险报销比例按照市内标准执行。

2.异地转诊人员、急诊人员：已办理及未办理备案手续的，大病保险报销比例均下调5%。

三、医疗救助待遇标准

经民政局或乡村振兴局认定的困难群众，可直接享受医疗救助待遇，具体待遇标准如下：

（一）医疗救助

1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按100%的比例支付，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额。

2.最低生活保障对象、农村易返贫致贫人口：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按80%的比例支付，不设年度救助起付标准，年度救助限额为16万元。

3.最低生活保障边缘家庭成员：该类人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按70%的比例支付，年度救助起付标准为3051元，年度救助限额为12万元。

4.支出型医疗救助对象：该类人员在资格认定之日前12个月及在资格存续期间在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按70%的比例支付，年度救助起付标准为7628元，年度救助限额为12万元。

（二）倾斜救助

对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助综合保障后个人负担的合规医疗费用以及年度救助限额以上的政策范围内医疗费用达到7628元，超过7628元以上部分由医疗救助基金进行倾斜救助，支付比例为80%，倾斜救助年度救助限额为5万元。

（三）不予支付情况

1.医疗救助对象跨省就医或未按规定办理转诊的省内异地就医医疗费用不纳入医疗救助及倾斜救助支付范围。

2.医疗救助对象未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医发生的普通门诊费用，医疗救助基金不予支付。

医保“三重保障”制度报销流程图

四、门诊特定病种待遇标准及申办流程

（一）办理条件

参保人患有诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病且属于阳江市城乡居民医保门诊特定病种范围内的53种疾病。

（二）办理流程

1.参保人携带相应病种所需的病历资料到阳江市医保门诊特定病种首诊医院填写《门诊特定病种待遇认定申请表》。

2.首诊医院专科医师审核申办人是否符合办理门诊特定病种条件，符合的，由专科医师出具专家意见，并交院内医务科盖章确认；不符合条件的，一次性告知参保人应补交的资料。

3.参保人凭首诊医院加盖公章的申请表到市内任一医保经办服务窗口办理备案手续，医保经办人员通过国家医疗保障信息平台为参保人打印门特信息表。

阳江市门诊特定病种首诊医院名单

阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳江市妇幼保健院、阳江市第三人民医院、阳江市中西医结合医院、阳江市公共卫生医院、阳江光明眼科医院、阳江市江城区人民医院、阳江市阳东区人民医院、阳东区妇幼保健院、阳江江华医院、阳江网雨大精神病专科医院、阳江高新区人民医院、阳春市人民医院、阳春市中医院、阳春市妇幼保健院、阳春市公共卫生医院、阳春民福精神病医院、阳春东风精神病医院、阳西总医院人民医院、阳西总医院中医医院、阳西总医院妇女儿童医院、阳西德成康宁医院、海陵区人民医院。

（三）申办资料

1.参保人身份证件或社保卡（如为代办，须出示代办人身份证原件）；

2.疾病诊断证明；

3.申办病种的出院小结、门诊病历、检验检查报告等病历资料。

（四）门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

1.参保人员选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并通过首诊医院服务窗口，或向医保经办机构窗口进行备案。

2.选定医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的，可填写《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》后向医保经办机构申请办理变更手续。

3.参保人已办理的门诊特定病种，自备案之日起，有效期内无需办理续期或重新申请。

4.我市城乡居民医保共有53个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表。参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。

5.参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。

阳江市城乡居民医保门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

五、异地就医

我市参保人无论是否已办理异地就医备案手续，均可在市外已开展异地就医结算业务的医院进行联网结算。

（一）符合异地就医的人员类别

1.异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

2.异地转诊人员：指因疾病需要异地诊治的人员。

3.急诊人员：包括因紧急救治和抢救需要在统筹区以外定点医疗机构接受紧急诊疗的人员及在异地探亲、旅游、出差途中，在门、急诊就医后根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。

（二）异地就医备案应提交的资料

异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡（含电子医保凭证）外，还需提供以下资料：

1.异地长期居住人员：常住地居住证或暂住证或其他辅助证明材料等（如房产证、购房合同、本人担任法定代表人营业执照、常住地居委会证明等）。

2.异地转诊人员：具有转诊资质的本地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或参保地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。外来务工人员需回户籍地医疗机构就医的，无需经本地医疗机构开具转诊转院证明，仅需提供参保人本人或家庭成员的户籍证明和疾病证明资料即可办理异地就医备案。

3.急诊人员：门、急诊诊断证明资料。

（三）异地就医备案流程

1.参保人应在入院前完成异地就医备案工作。异地转诊人员先由本市具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明材料，然后凭资料到参保地的医保经办窗口、或将资料传真至参保地医保经办机构业务科室、或通过国家医保APP、微信小程序“粤医保”等渠道上传资料至医保信息系统，医保经办机构收到资料后为参保人将备案资料录入信息系统，以保证参保人能实现联网结算。

2.异地长期居住人员及急诊人员可直接将备案所需资料通过医保经办窗口、电话传真、国家医保APP、微信小程序“粤医保”等渠道提交至医保经办机构，医保经办机构审批后为参保人将备案资料录入信息系统。急诊人员须在出院前补办备案手续，出院结算后不得补办备案手续。

（四）异地就医备案有效期

异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。急诊入院后补办备案的，备案有效期起始时间为入院日期。备案有效期内办理入院手续的，无论当次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后，异地就医备案自动失效。异地就医人员备案有效期具体如下：

六、普通门诊政策及待遇标准

（一）普通门诊定额及报销比例

城乡居民医保参保人2024年可享受的普通门诊月度支付限额为129.25元，月度支付限额不累计、不滚存，按月清零；参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，报销比例为60%。

（二）普通门诊就医流程

参保人需在本市范围内选定1家基层定点医疗机构（包括镇卫生院、社区卫生服务中心）作为普通门诊就医的定点医疗机构，并向医保经办机构申请备案，备案后原则上一年内不予变更。备案后参保人凭本人身份证或医保电子凭证（或社保卡）在选定的医疗机构就医，医保统筹基金应支付费用由定点医疗机构挂账，属于个人自付部分由个人用现金或家属的社保卡个人账户与定点医疗机构结算。

异地长期居住人员在异地就医备案地定点医疗机构门诊就医无需办理选点备案手续。

七、零星报销“一站式”业务受理流程

（一）市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地医保经办机构报销相关费用：

1.医疗发票原件；

2.医疗费用清单原件；

3.疾病诊断证明书复印件；

4.出院小结复印件；

5.市外就医的提交《广东省异地就医备案登记表》复印件（未办理的无须提供）；

6.本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

7.如为代办，则提供代办人身份证复印件。

注意事项：

①外伤的应提供意外伤害承诺书或相关证明材料（如：交警认定书等）；

②如非本人帐户的，需提供本人有效身份证（小孩的提供户口簿）和领款人有效身份证、领款人与参保人关系证明（户口簿或出生证）或相关承诺书；

③手机或电话联系方式。

（二）住院前72小时内门（急）诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用，全部由参保人与医院自费结算后到参保地医保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

1.门（急）诊发票原件；

2.门（急）诊医疗费用明细清单原件；

3.门（急）诊诊断证明或门诊病历复印件（门诊与住院不同医院需提供门诊医院的门诊诊断证明）；

4.该次住院的发票复印件；

5.该次住院的出院小结复印件；

6.本人社会保障卡或银行卡复印件；

7.该次住院《广东省社会医疗保险费用结算表》复印件；

8.如为代办，则提供代办人身份证复印件。

八、狂犬疫苗费用待遇

参加城乡居民医保的参保人全程接种人用狂犬疫苗的，狂犬疫苗费用纳入医保报销范围，报销额度为200元/人。申报时需提供以下资料：

1.门诊发票原件；

2.门诊医疗费用明细清单原件；

3.《狂犬病暴露预防处置卡》或《知情同意书》或注射卡等相关资料复印件；

4.诊断证明书复印件；

5.本人社会保障卡或银行卡或存折复印件。

九、城乡居民医保参保及待遇享受时间

（一）参保缴费与待遇享受时间

城乡居民医保集中参保及缴费时间一般为每年9月至12月底（实际征缴时间和个人缴费标准以当年度公布通知为准），待遇享受期为下一年度1月1日至12月31日。未在规定时间内完成缴费的不允许补缴。

（二）特殊人群中途参加城乡居民医保生效时间

特殊人群是指经审核符合条件的新生儿（含孕程已满24周的未分娩胎儿）、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役军人、经民政、乡村振兴部门认定的困难人员等特殊群体。

1.未分娩婴儿预参保登记：孕程已满24周的参保人，可持本人身份证和孕程已满24周的相关证明通过微信小程序“粤医保”，或到医保经办机构窗口为新生儿使用虚拟身份进行预参保，新生儿出生后一年内再由监护人持新生儿户口本到医保经办机构进行参保信息变更，将预参保时使用的虚拟身份证号码和虚拟姓名变更为本人实际身份信息。

2.新生儿参保登记：新生儿需在出生后一年内使用本人真实姓名和身份证明进行参保登记和缴费。新生儿足额缴纳出生当年的城乡居民医保后，自出生之日起发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿未在出生后一年内参加出生当年城乡居民医保的，逾期不予补缴。

3.退役军人、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、被判刑缓期执行的犯罪人员、患严重精神障碍人员等：该类特殊人群参加当年度或次年城乡居民医保的，不受城乡居民医保规定缴费时间限制，在足额完成参保缴费次月1日起即可享受相应待遇。

4.职工医保转城乡居民医保人员：参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的（包括职工医保和城乡居民医保），因就业等个人状态变化由职工医保转为中途参加城乡居民医保的，且中断缴费时间未超过3个月的，从医保经办部门缴费到账当日起即可享受城乡居民医保待遇；中断缴费时间超过3个月的，从医保经办部门缴费到账次月1日起享受城乡居民医保待遇。

5.民政、乡村振兴部门认定的困难人员：该类人员由医疗救助基金实施资助参保，从身份认定之日起享受城乡居民医保待遇。

6.参加城乡居民医保需提交的资料：本人或代办人持户口本原件、本人有效身份证、户内任意一个有经济能力人的银行存折（卡）复印件，及相关证明材料到各级医保经办机构办理参保登记。

（三）城乡医保停保及信息维护

参保人因户籍迁出、入伍、服刑、异地读书、死亡、居民医保转职工医保等原因停保或进行参保信息维护的，可提供相关证明资料到各级医保经办机构办理停保手续及信息维护，或登录微信小程序“粤医保”直接进行线上停保。