镇江医保：长期护理保险近期热点问题解答

为健全多层次医疗保障体系，积极应对人口老龄化，满足失能人员基本护理保障需求，我市将于今年10月1日正式实施长期护理保险制度。近期，我们通过镇江医保各级经办窗口、12393医保服务热线、微信公众号等不同渠道，征集到关于长期护理保险的一些热点问题。现对参保人员关注的问题作以下答复。如果您有其他问题，也可以拨打镇江12393医保服务热线或在“镇江医保”微信公众号给我们留言。

1.申请失能等级评估需要提供的诊断证明有医院等级的要求么？

答：没有要求。申请失能等级评估时提供真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告和能够证明参保人员失能6个月以上等完整的病历病史资料，对出具以上相关材料的医院等级没有要求。

2.请问在哪里可以查询到长期护理保险的定点护理机构？

答：市医疗保障局官网“长期护理保险专栏”和“镇江医保”微信公众号会不定期公示通过验收的定点护理机构。

3.享受长期护理保险待遇时，若因病情变化等原因需要住院治疗的，长期护理保险待遇是否可以同时享受？

答：享受长护险待遇的重度失能人员，因病情变化等原因，需要在基本医疗保险定点医疗机构（不包括护理院）进行住院治疗，享受基本医保住院报销待遇的，不能同时享受长护险待遇。

4.参保人员经医院治疗、病情好转出院后是否依旧可以正常享受长期护理保险待遇，无需重新申请失能等级评估？若需要重新评估，是否需要重新等待六个月方可重新申请失能等级评估？

答：因出院需恢复长护险待遇时，结合参保人员的康复情况，无需等待6个月，可申请再次评估，经评估符合重度失能标准的，参保人员或其代理人可与上门护理机构重新签约和制定护理服务计划。

5.我家人目前已经入住养老护理机构，是否需要申请享受长期护理保险待遇，能够提供哪些额外的保障待遇？

答：参保人员需入住长护险定点护理机构，经评估符合重度失能标准，方可以享受长护险待遇。由长护险基金按50元/天的标准与定点护理机构结算，用于抵扣重度失能人员入住定点护理机构需支付的相关费用。

6.失能等级评估费用由个人负担的部分是否可以使用医保个人账户去支付？

答：不可以，失能等级评估费用的个人负担的部分由参保人员与定点评估机构直接结算。

7.定点护理机构提供的长期护理保险服务形式有哪几种？

答:目前共有5种护理服务形式，分别是“入住定点护理机构”、“居家上门护理服务” 、“亲情护理补助”、“基础护理服务（不含助浴）和亲情护理补助相结合”、“特色护理服务（助浴）和亲情护理补助相结合”。以上护理形式可择一享受。

8.长期护理保险的 “失能”的标准是什么？

答：长护险失能等级评估标准是影响待遇和基金支付的重要依据。镇江市长护险按照国家医保局、民政部于2021年8月印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》的标准执行。评估标准分为3个一级指标和17个二级指标，一级指标主要分为日常生活活动能力、认知能力和感知觉和沟通能力。失能等级评定也细化为轻度1级，中度2级，重度3-5级。长期护理失能等级分0级 (基本正常)、1级 (轻度失能)、2级 (中度失能)、3级 (重度失能Ⅰ级)、4级 (重度失能Ⅱ级)、5级 (重度失能Ⅲ级)六个级别 。

9.失能等级评估达到什么级别才能享受长期护理保险？

答：镇江市参保人员申请享受长期护理保险待遇，应经定点评估机构评定为重度失能等级后方可按规定享受长护险待遇。

10.长期护理保险的初次失能等级评估费用的标准和承担比例是什么？

答：申请人居家进行评估的，评估费标准暂定为 200 元/次；申请人入住机构后进行评估的，评估费标准暂定为 150 元/次。

失能评估费用按照责任共担机制。申请人的初次评估费用由长护险基金承担 80%，申请人承担 20%（财政资助参加居民医保的医疗救助对象评估费用由长护险基金承担），个人承担部分由个人与评估机构结算。

11.长护险失能等级评估申请需提供的材料有哪些？

答：（1）《长期护理失能等级自评表》；

（2）《镇江市长期护理保险失能等级评估申请表》；

（3）《镇江市长期护理保险申请人告知书、承诺书》；

（4）《镇江市长期护理保险申请人委托书》；

（5）参保人员（或委托代理人）有效身份证原件和复印件、参保人员社会保障卡原件和复印件；

（6）真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告和能够证明参保人员失能6个月以上等完整的病历病史资料原件及复印件。

12.长期护理保险失能等级评定环节有哪些？

答：失能等级评定申请需要6个环节：

（一）提交评估申请

参保人员（或委托代理人）可以通过长护险信息系统移动端、线下经办窗口等途径提出评估申请。

（二）申请材料受理与失能评定条件审核

申请人有下列情形之一的，不符合失能评估受理条件：

1. 未参加长护险的；

2. 失能未满6个月的；

3. 不同意参加失能评估的或者自上一次失能评估结论作出之日起不满6个月的(参保人员失能状态明显恶化的除外)；

4. 参保人员居住在境外的；

5. 应当由第三人负担或属于工伤等社会保险责任范围的；

6. 提供虚假材料的；

7. 其他不予受理的情形。

（三）现场评估：定点评估机构组成评估小组对参保人员失能情况进行现场量化评估。

（四）结论生成：由信息系统根据现场评估采集的评估信息按照评估规则自动生成。

（五）结论公示：市医保部门定期在镇江市医保局官方网站“长期护理保险专栏”集中公示，公示期为5个工作日。

（六）结论出具：作出评估结论。

13.失能等级评估申请受理后多久出具评估结论？

答：评估结论通知书原则上在受理申请后30个工作日内作出。

14.长期护理保险的服务形式有哪些？

答：根据护理服务形式不同，长期护理保险保障服务分为以下5种服务形式：“入住定点护理机构”、“居家上门护理服务”、“亲情护理补助”、“基础护理服务和亲情护理补助相结合”、“特色护理服务和亲情护理补助相结合”。参保人员可以结合自身需求选择一种护理服务形式并享受相应的待遇。

（一）入住定点护理机构

长护险定点协议管理的医疗机构、养老服务机构专门设置长护险护理专区床位为参保人员提供长期24小时连续护理服务。

（二）居家上门护理服务

参保人员按病情需要享受长护险定点协议管理的护理机构工作人员上门提供基础护理服务。

（三）亲情护理补助

参保人员在家因亲属长期亲情照顾，以发放补助的方式从而减轻家庭因长期护理带来的经济负担。

（四）基础护理服务和亲情护理补助相结合

参保人员按病情需要不仅可以享受护理人员上门提供的基础服务项目，还可以叠加享受参保人员在家由家属长期护理而发放的补助。

（五）特色护理服务和亲情护理补助相结合

参保人员按病情需要不仅可以享受护理人员上门提供的特色服务项目（助浴），还可以叠加享受参保人员在家由家属长期护理而发放的补助。

15.长护险护理服务项目有哪些？

答：长护险居家护理服务项目共有17项。其中特色服务项目1项，主要内容为助浴；基础服务项目16项，主要内容包括头面部清洁及梳理、洗发、口腔清洁、手/足部清洁、指/趾甲护理、会阴清洁、温水擦浴、整理床单位、协助更衣、协助进食/水、协助如厕、排泄清洁、协助压疮预防、协助床上移动、协助运动、居家护理指导。

16.居家亲情护理、居家上门护理和入住护理机构具体有哪些服务内容？

答：居家亲情护理具体是对承担参保人员护理的家庭成员给予的补助，缓解经济压力。

居家上门护理具体是参保人员居住在家里，由定点护理机构提供居家护理服务，护理服务人员根据参保人员基本情况、护理需求等为参保人员制定合理的护理服务计划，并根据参保人员状况及时调整。

入住护理机构具体是护理院、养老服务机构、医疗机构专设的护理床位接受规范的机构护理服务。

17.申请人之前一直在享受民政相关补贴，现在申请长期护理保险的话，民政补贴还可以继续享受吗？

答：经评估符合重度失能的参保人员已享受经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴、残疾人居家托养服务等政府补助护理费用的，可与长护险待遇叠加享受。

16.什么是长护险亲情护理补助？补助标准是什么？

答：亲情护理补助是指经评估符合重度失能等级的参保人员在家因亲属长期亲情照顾，以发放补助的方式从而减轻家庭因长期护理带来的经济负担。如仅选择亲情护理补助的，可享受10元/天的亲情护理服务补助。

17.评估结果是否终身有效？如果不是，有效期是多久？

答：评估结论不是终身有效。评估结论的有效期是2年。

18.享受长护险待遇患者住院期间使用了医保卡就医，待遇要如何结算？

答：按照长护相关政策规定，基本医疗保险和长护险不能同时享受，因此当月待遇会扣减当月住院天数。

19.特色护理服务（助浴）和亲情护理补助相结合的具体待遇标准是什么？

答：参保人员选择定点护理机构上门提供特色护理服务（助浴）和亲情护理相结合的，每月可享受不超过3次上门特色护理服务（助浴），每次服务时长不少于2小时，由长护险基金按250元/次的标准与定点护理机构结算；特色护理服务（助浴）少于3次的，可与基础护理服务相结合，但总费用不得超过750元。同时，长护险基金按10元/天的标准支付亲情护理服务补助。

20.职工医保参保人员的长期护理保险缴费标准及扣缴方式是什么？

答：镇江市长期护理保险起步阶段参保对象为职工医保参保人员，缴费标准暂定为每人每年100元。

全市在职（退休）职工今年四季度长护险个人缴费部分，将按7.5元/人的标准，从基本医疗保险个人账户一次性扣缴；今后每年的个人缴费，将在当年1月份按全年相应标准从其基本医疗保险个人账户一次性扣缴。关于基本医疗保险统筹基金划入长护险基金管理专户部分，2023年10-12月将按照职工医保实际参保人数每人17.5元的标准划转，今后每年1月份按照全年相应标准一次性划转，次年1月份按上年末实际参保人数清算。

21.长护险待遇享受条件是什么？

答：同时符合以下条件的参保人员，方可享受长护险待遇：

1.已参加我市长护险；

2.因年老、疾病、伤残等导致失能，经过 6 个月以上的治疗且病情基本稳定；

3.申请人经我市长护险失能等级评估为重度失能的。

22.长护险窗口申请失能等级评估需提供的材料有哪些？线上如何下载材料？

答：1.《长期护理失能等级自评表》；

2.《镇江市长期护理保险失能等级评估申请表》；

3.《镇江市长期护理保险申请人告知书、承诺书》；

4.《镇江市长期护理保险申请人委托书》；

5.参保人员（或委托代理人）有效身份证原件和复印件、参保人员社会保障卡原件和复印件；

6.真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告和能够证明参保人员失能6个月以上等完整的病历病史资料原件及复印件。

参保人员（或委托代理人）向经办机构提出失能等级评估申请时，需准备上述相关材料，自评失能等级须达到 E 级及以上。

特别说明：

如申请人本人无法前往经办窗口申请，可签订《镇江市长期护理保险申请人委托书》，委托他人来窗口进行申请；材料 1、2、3、4在镇江市医保局网站的“长期护理保险专栏”自行下载，打印填写后，由委托代理人办理。

网址：http://ybj.zhenjiang.gov.cn/

23.是不是申请了失能等级评估就能享受长护险待遇？

答：不是，经评估后符合重度失能标准的人员名单由经办机构在医保部门官网进行公示，公示期为5个工作日。经公示无异议后，由定点评估机构出具评估结论并送达给参保人。参保人员（或委托代理人）收到评估结论通知书后，可携带相关材料前往经办窗口办理及选择需要的护理服务形式并完成《镇江市长护险护理服务形式信息确认表》的填写。根据参保人员所选择的护理服务形式享受相关的长护险待遇。