《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》相关热点问答

问题1：《实施细则》实施后，普通门诊统筹的报销范围有变化吗？

答：《实施细则》实施后，职工医保和居民医保普通门诊统筹报销范围将大幅扩大，按医保全目录支付，即符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的医疗费用都纳入支付范围。通俗地说，职工医保和居民医保参保人员在签约的定点医疗机构发生的普通门诊费用，凡是符合省基本医疗保险目录内的门诊用药、检查化验和诊疗的医疗费用，全部纳入统筹基金的报销范围。

问题2：除了报销范围扩大，职工医保普通门诊统筹待遇还有什么调整？

答：此次政策调整，大幅提高了职工医保参保人员普通门诊统筹支付比例，在职职工由70%提高至80%，退休由70%提高至85%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点，也就是说最高的支付比例可以达到90%。此外，还进一步完善了门诊统筹转诊待遇政策，允许参保人员一次上转有效期从现在的当天有效延长为30天；同时将职工医保转诊支付比例从50%大幅提高至70%，年度支付限额从1500元提高至2500元。此外，还明确职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。政策实施后，参保人员普通门诊就医保障会更加充分可及。

问题3：《实施细则》实施后，职工医保参保人员在二级、三级医院普通门诊看病是否可以报销？

答：可以。此次政策调整，充分考虑职工医保参保人就医需求，增加了门诊共济就医定点机构的门诊待遇。职工医保参保人员签约普通门诊统筹后，可再选定一家本市二级及以上医院作为门诊共济就医定点机构就医，发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按按医院级别确定不同支付比例（二级医院为60%，三级医院为50%），支付限额与转诊支付限额合并累计为2500元。此外，优化了职工医保转诊政策，参保人因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意后可转诊至二级及以上定点医院，一次转诊有效期为30天；转诊支付比例提高至70%，支付限额与门诊共济就医定点机构支付限额合并累计为2500元，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。

问题4：《实施细则》实行后，个人账户划入会有什么变化？

答：改革后，按《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）规定，调整我市统账结合职工个人账户计入方法，在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，因此调整后在职职工个人账户划拨比例统一调整为本人缴费工资的1.5%；统账结合退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%（193.26元/月）。

问题5：改革后单位缴费的部分将不再划入个人账户，参保职工认为改革后的个人账户减少了可能影响待遇，如何看待这个问题？

答：建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家、省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，这次医保个人账户改革也是由国家层面顶层设计，全省统一确定个人账户划拨标准，我市按要求执行。改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式，转变为社会互助共济式的保障模式，通过建立完善门诊共济保障机制，进一步增强我市门诊保障能力。政策实施后个人账户划入较之前有所减少，但同时门诊医疗费用报销待遇大幅提高，门诊费用负担较重的参保人可通过基金共济获得更多的统筹基金支付，其他的参保人也能获得更好的门诊保障和住院保障。这将进一步提高医保基金使用效率，减轻参保患者医疗负担，提升抵御疾病风险能力，更好保障人民群众“病有所医”。

问题6：门诊诊金报销政策有变化吗？

答：有变化。2015年，我市作为全国第二批公立医院改革试点城市，在公立医院实行药品和医用耗材零差率销售，降低群众看病费用的同时，上调了体现医务人员劳务技术价值的门诊诊查费项目价格，将三级医院主任医师诊金从原先的8元提高至30元，普通门诊从4元提高至17元。为支持公立医院改革，同时减轻参保人员费用负担，我市实行在17家二级及以上公立医院门、急诊就诊的参保人员由医保基金按每人次报销诊金10元。此次门诊共济保障改革提高了参保人员门诊待遇，将门诊诊金和其他普通门诊医疗费用按规定纳入普通门诊统筹和门诊特定病种支付，同时取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，总体上提高了参保人员门诊费用保障水平，且利于引导参保人员有序就医，助力分级诊疗。

以职工医保参保人在门诊共济定点的三级医院就医为例，挂副主任医师号，诊金是25元，按诊金减免10元计算个人负担15元，改革后纳入门诊报销50%，个人负担12.5元，个人负担是减轻的。当然，居民医保参保人如果不通过转诊，直接到三级医院门诊就医，诊金减免政策取消后个人负担的诊金费用将增加。因为这次门诊共济改革主要通过职工医保参保人医保个人账户的划拨减少置换门诊报销待遇，居民医保由于筹资能力有限，目前除了门诊统筹转诊和享受门诊特定病种报销外，二级及以上医院的门诊就医费用不能通过统筹基金报销。

问题7：这次政策调整，居民医保参保人员门诊就医有什么新变化？

答：一是提高居民医保参保人员普通门诊统筹支付比例，由70%提高至80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。同时居民医保参保人员普通门诊统筹的报销范围较现政策大幅扩大，凡是符合省基本医疗保险目录内的门诊用药、检查化验和诊疗的医疗费用，全部都可以纳入报销范围。二是延长居民医保参保人员门诊统筹转诊有效期为30天，参保人员因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意后可转诊至本市二级及以上定点医院就医，允许一次转诊有效期为30天，更好的保障参保人员转诊的需求。三是优化异地就医门诊待遇。将居民医保参保人员异地长期居住人员异地就医普通门诊支付限额提高至1500元。四是提升国谈药品门诊供应保障水平。居民医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额），由医保经办机构与定点医药机构单列结算。五是明确急救和抢救发生的门诊医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。

问题8：职工医保怎么办理门诊统筹和门诊共济定点机构选点？

答：职工参保人员除了可凭社会保障卡（电子社保卡）、医保电子凭证或居民身份证线下到拟选定的门诊统筹或门诊共济定点机构办理签约手续，还可以在“珠海社保掌上办”“粤医保”进行线上办理。

职工参保人员签约门诊统筹定点医疗机构后，再办理签约门诊共济定点机构，即可在选定的门诊共济定点机构享受相应的医保待遇。因故未联网结算的，可凭有关资料到医保经办机构窗口申请零星报销。

问题9：已选定签约门诊统筹的职工医保参保人员，需要重新办理门诊统筹选点么？

答：不需要。已选定签约门诊统筹的职工医保参保人员，不用重新办理门诊统筹选点。未选定门诊统筹和门诊共济定点机构的职工医保参保人员原则上，只需“在挂号前完成选点”即可享受医保待遇，可以先选定门诊统筹和门诊共济定点机构，也可以在看病前再选定，提前完成选点签约可节约医院排队等候时间。

问题10：统账结合职工医保参保人员医保个人账户新标准从什么时间执行？怎么查询个人账户划入情况？

答：按新标准计发的医保个人账户从2022年12月开始执行。在职职工医保当月缴费，次月享受待遇，故2022年12月在职职工执行新标准划拨的个人账户对应缴费月份为11月。个人账户划拨详情可关注“珠海医保“”珠海社保”微信公众号或“珠海社保掌上办”微信小程序进行线上查询。