政策解读《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》
为建立健全本市基本医疗保险门诊共济保障机制，增强门诊保障能力，根据国家和省的有关规定，珠海市人民政府办公室印发了《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。现对有关内容解读如下：
一、为什么要出台《实施细则》？
答：我市自职工医保建立至今，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院和门诊大病，个人账户主要保障门诊小病和药品费用支出。随着社会经济的发展，人民医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足，共济性不够等局限性也逐步凸显。建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家、省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，为贯彻落实国家、省门诊共济保障政策，进一步完善我市门诊共济保障机制，改革个人账户计入方法，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，增强门诊保障能力，降低参保人就医费用负担，结合本市实际，出台了《实施细则》。
二、《实施细则》带来那些政策待遇变化？
答：《实施细则》根据国家、省文件精神，将进一步提高我市职工医保普通门诊和门诊特定病种的保障水平，同步完善居民医保普通门诊统筹待遇。主要政策待遇变化：一是提高参保人员门诊统筹待遇。扩大职工医保和居民医保门诊统筹支付范围，门诊统筹按基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材全目录支付。参保人员在签约的门诊统筹定点机构（社区卫生服务机构及镇卫生院）就医的支付比例提高至在职职工80%、退休职工85%，居民医保同步提高为80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。二是完善门诊统筹转诊待遇。延长职工医保和居民医保参保人员门诊统筹转诊有效期为30天；职工医保门诊统筹转诊支付比例提高至70%，年度最高支付限额（以下简称支付限额，含个人自付部分，下同）提高至2500元，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。三是增加门诊共济就医定点。职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后，可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医，支付比例为二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，支付限额2500元（与转诊合并累计计算）。四是提高职工医保门诊特定病种保障水平。在职职工中额费用门诊病种支付比例提高至80%，退休职工提高至85%，支付限额增加20%（调整后为7200元-12000元）；高额费用门诊病种支付限额从原来的16500元-77000元提高至与住院一致，即基本医保支付限额最高达40万元。五是优化异地就医门诊待遇。将异地长期居住人员异地就医普通门诊支付限额提高至职工医保2500元，居民医保1500元。六是提升国谈药品门诊供应保障水平。职工医保和居民医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额），由医保经办机构与定点医药机构单列结算。
三、职工医保参保人员二级、三级医院普通门诊就医怎么报销？
答：此次政策调整，充分考虑职工医保参保人就医需求，增加了门诊共济就医定点机构的门诊待遇。职工医保参保人员签约普通门诊统筹后，可再选定一家本市二级及以上医院作为门诊共济就医定点机构，发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按医院级别确定不同支付比例（二级医院为60%，三级医院为50%），支付限额与转诊支付限额合并累计为2500元。此外，优化了职工医保转诊政策，参保人因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意后可转诊至二级及以上的定点综合医院或专科医院，一次转诊有效期为30天；转诊支付比例为70%，支付限额与门诊共济就医定点机构支付限额合并累计为2500元（含个人自付部分），职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。
四、调整后职工医保中、高额费用门诊特定病种待遇如何？
答：参保人一些诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的慢性疾病，经核准符合门诊特定病种准入标准的，可选择市内1-3家定点医疗机构（其中至少一家为社区卫生服务机构），享受相应的门诊特定病种待遇。目前，我市职工医保门诊特定病种（含门诊专项）68个，其中中额病种35个，支付限额为7200-12000元/年；高额费用病种24个，计入住院核准医疗费用累计，支付限额最高40万元/年；中、高额费用门诊特定病种支付比例为在职职工80%、退休职工85%。
五、个人账户计入方法如何调整？
答：《实施细则》按国家、省文件规定，调整了统账结合职工个人账户计入方法，明确在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费（目前为参保人缴费工资的1.5%）划入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额固化划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%（193.26元）。
六、个人账户使用范围有哪些？
答：此次改革，进一步拓宽了个人账户的使用范围，实现了个人账户在家庭成员之间的共济。个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；
（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；
（六）其他符合国家、省规定的费用。
个人账户不得用于公共卫生费用、美容、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
七、此外，《实施细则》还调整了哪些方面政策？
答：2015年，为支持公立医院改革，同时减轻参保人费用负担，对在17家二级及以上公立医院门、急诊就诊的参保人由医保基金按每人次报销诊金10元。此次门诊共济保障改革提高了参保人门诊待遇，将诊金按规定纳入普通门诊和门特支付，同步取消了17家公立医院门急诊诊金减免政策，通过一升一降总体上不会增加参保人门诊费用负担。
八、如何加强监督管理？
答：严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。建立和完善医保智能监控系统，加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。
九、政策从什么时候开始实施？
答：《实施细则》自2022年12月1日起施行，有效期至2025年12月31日。
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来源：珠海市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-25