政策解读《河源市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》

2023年7月19日，市医保局、市卫生健康局印发《河源市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（以下简称《管理办法》），于2023年10月1日起施行，有效期5年。现就有关内容解读如下：

一、制定背景及依据

为贯彻落实《河源市人民政府关于印发河源市基本医疗保险实施办法的通知》（河府〔2023〕43号），进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，巩固城乡居民基本医疗保险参保人普通门诊统筹待遇水平，根据《人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）、《关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等文件规定，在现行《河源市人力资源和社会保障局 河源市卫生和计划生育局关印发<河源市基本医疗保险普通门诊统筹管理办法>的通知》的基础上，结合我市实际，制定《管理办法》。

二、主要内容

《管理办法》共五章15条，包括总则、待遇保障、费用结算、管理服务、附则5部分内容。

（一）第一章总则，共三条。明确了制定依据、遵循原则、职责分工。

（二）第二章待遇保障，共三条。明确了待遇水平、异地门诊及支付范围。居民医保普通门诊统筹不设起付标准，在市内定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用（含门诊诊查费），选定一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，因病情需要按规定转诊到二级定点医疗机构支付比例为55%，转诊到三级定点医疗机构支付比例为50%，由转出门诊定点医疗机构负责报销。年度最高支付限额为350元/人·年。

（三）第三章费用结算，共两条。明确了结算原则、定额包干标准结算等内容。居民医保普通门诊年度定额包干费用为57元，包干费用按规定实行月预拨、年度结算。

（四）第四章管理服务，共五条。明确了定点管理、选点就医、线上服务等内容。

（五）第五章附则，共两条。明确了医疗保障部门根据国家和省部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对居民医保普通门诊政策适时进行调整。

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来源：河源市医疗保障局/医保中心
发布：2023-09-25