政策解读《陕西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》
为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，陕西省医保局印发了《陕西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《办法》），现对有关内容解读如下：
一、出台的背景及意义
医保基金是人民群众的“救命钱”，党中央、国务院对基金安全和监管工作高度重视，习近平总书记多次作出重要指示批示。国家医保局成立以来，一直将加强医保基金监管作为医保系统的首要政治任务来抓。省委省政府主要领导也多次就加强医保基金监管工作进行批示，强调要确保医保基金安全使用。
医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。知识库、规则库（以下简称“两库”）建设是智能审核和监控的工作核心，其建设质量关系到智能审核和监控应用成效。2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出“全面建立智能监控制度”的要求；2022年，国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》；2023年5月，国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》；同时，国务院办公厅颁布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》；9月，国家医疗保障局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。为全面加强我省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，我省“两库”管理办法的出台，将有助于进一步提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用。
二、《办法》主要内容
《办法》包括总则、职责分工、“两库”建设、动态调整、使用管理、附则共6章，33条具体内容。主要内容包括如下：
第一章 总则（第1-6条），包括目的依据、适用范围、基本定义、基本原则、分级及适用层级等。
第二章 职责分工（第7-9条），包括省级职责、市级职责及落实相关保障要求等；两库”分为省级“两库”和市级“两库”，实行省市分级建设、分级负责的管理方式；省级“两库”适用于全省，市级“两库”适用于本统筹区。
第三章 “两库”建设（第10-22条），包括建设程序、依据来源、规则要素、规则体系管理、组织论证、论证单位及人员要求、论证内容分类、论证重点、论证结果要求、建设程序、验证要求及发布形式等；论证分类及具体内容按照国家“两库”框架体系（1.0版）分类，明确论证分类为四大类12类。包括：政策类规则3类（药品政策限定类、医疗服务项目政策限定类、医用耗材政策限定类等）；管理类规则5类（信息数据监管类、药品监管类、医用耗材监管类、行为主体监管类、统计指标监测类等）；医疗类规则3类（药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类等）；其他类规则1类（根据本地化政策或其他依据增加的规则）。
第四章 动态调整（第23-27条），包括动态调整定义、年度调整重点、即时调整程序启动条件、调整时限要求、鼓励相关各方提出调整建议等；结合基金监管相关工作，增加“借鉴医保飞行检查、专项治理行动的核查结果，针对某一阶段欺诈骗保的新趋势、新政策调整的”为年度“两库”调整重点。
第五章 使用管理（第28-31条），包括全流程监控要求、应用主体、处理程序、监测评估、数据安全等。
第六章 附则（第32-33条），包括办法的解释和施行等。
三、增补本地化的内容
相比较于国家局“两库”管理办法，我省《办法》增补的本地化内容如下：
一是明确“两库”功能定位。“两库”分为省级“两库”和市级“两库”，实行省市分级建设、分级负责的管理方式；省级“两库”适用于全省，市级“两库”适用于本统筹区。
二是明确各级医保部门工作职责及具体工作流程。明确省级、市级医疗保障部门的具体职责；“两库”在省医保信息平台实现的路径等。
三是明确论证分类及具体内容。按照国家“两库”框架体系（1.0版）分类，明确论证分类为四大类12类。包括：政策类规则3类（药品政策限定类、医疗服务项目政策限定类、医用耗材政策限定类等）；管理类规则5类（信息数据监管类、药品监管类、医用耗材监管类、行为主体监管类、统计指标监测类等）；医疗类规则3类（药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类等）；其他类规则1类（根据本地化政策或其他依据增加的规则）。
四是明确“两库”建设的程序性要求。根据论证内容及重点可自行选择论证形式，形成书面论证报告，提出需要调整的知识和规则，省级“两库”经主管领导审定、市级“两库”经医疗保障行政部门审核盖章，由省局相关单位负责在省医保信息平台布署。
五是增加“两库”调整重点。结合基金监管相关工作，增加“借鉴医保飞行检查、专项治理行动的核查结果，针对某一阶段欺诈骗保的新趋势、新政策调整的”为年度“两库”调整重点。
三四、下一步工作如何推进智能审核和监控工作？
省医保局省将在持续调整、完善、和创新中不断优化丰富规则，推动智能审核和监控工作在常态化医保基金监管中发挥更大效用。
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- 关于印发《陕西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知 [2024-04-08]
来源：陕西省医疗保障局
发布：2024-04-08