政策解读《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）》
近日，省医保局会同省财政厅印发了《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）》（以下简称《2022年版管理办法》）。现对有关内容解读如下：
一、《2022年版管理办法》的政策背景
推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善跨省异地就医直接结算制度体系提出明确要求，党的二十大报告部署要求“落实异地就医结算”。
省医保局组建以来，围绕参保群众方便快捷，全力推进异地就医直接结算提质增效，优化异地就医备案，开通非急诊非转诊临时外出就医备案，拓宽备案线上服务渠道，巩固完善住院费用跨省直接结算，推进实现职工医保个人账户门诊药店就医购药免备案全国通刷通用，全面实现普通门诊和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病跨省直接结算，全省异地就医直结算定点医疗机构2000余家、定点零售药店1.5万余家，覆盖全部三级医院，每个县区至少1家定点医疗机构可提供住院、普通门诊和门诊慢特病费用的跨省直接结算服务。
我省自2020年起，通过制定全省异地就医结算管理办法并按年份更新版本的方式，解决了以往政策体系复杂、政策措施更迭“打补丁”等问题。经过系统梳理和整合，并结合改革深入和服务提升实践，先后出台了2020年版和2021年版。为了贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化医疗保险异地就医结算改革，继续提升异地就医结算便利性，根据《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发﹝2022﹞22号），结合我省实际工作中新发现的需调整、优化或明确的各项问题，省医保局会同省财政厅制定了《2022年版管理办法》，经过反复征求各市各部门及社会各界意见，于10月27日正式印发。
二、《2022年版管理办法》的主要内容及政策要点
《2022年版管理办法》包括总则、备案管理、就医管理、医疗服务管理、资金管理、信息化建设、监督和协同、宣传和培训、附则9章，共计56条。
总则部分明确了异地就医结算的基本概念、适用范围、基本原则、工作职责。异地就医结算基本原则为：坚持新发展理念，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，推进实现政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷。坚持以人民为中心，秉持“零跑腿”、“不见面”，为参保人员提供更为方便快捷的备案和结算等服务。坚持统一规范管理，逐步推进异地就医结算政策制度和经办规程全省统一，实现异地就医结算服务标准化、规范化。坚持提升服务能力，健全异地就医结算制度体系和经办管理服务体系，强化医保信息平台支撑作用。
备案管理、就医管理、医疗服务管理三部分明确了参保人员异地就医备案、就医就诊、待遇支付、定点管理、费用结算等各个环节规范政策规定。异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”，手工报销执行参保地目录及待遇等规定。异地就医直接结算的基（资）金范围包括基本医疗保险统筹基金及个人账户、生育保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助和商业健康保险等。参保人员结算异地就医医疗费用时，只需承担个人应支付部分，其他合规医疗费用由就医地经办机构进行结算。
资金管理部分强化了异地就医结算过程中资金流转、费用清算等政策模式和路径时限等要求。异地就医医疗费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算，实施预付金管理和费用清算制度。
信息化建设部分强化提升医保信息化标准化支撑力度，完善省异地就医管理子系统，兼容各类保险结算，健全门诊费用结算功能、推进电子签章、电子票据、线上手工报销等功能，推进更多的异地就医结算服务“跨省通办”“全程网办”“一网通办”，加强系统运维管理和安全保障。
监督和协同部分强化基金监管和业务机制体制建设，落实就医地和参保地监管责任，将异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，建立完善分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系。
宣传和培训部分围绕加强异地就医结算宣传工作，强化工作人员经办服务能力等方面予以明确。
三、《2022年版管理办法》的改革创新
与前版办法相比较，《2022年版管理办法》共调整修改52处，增加了“信息化建设”章节和条款10条。主要围绕备案和结算两方面改革创新，具体包括：
（一）优化备案服务管理
一是调整完善异地就医人员备案类别，将此前的六种备案类型合并为长期居住人员和临时就医人员两大类，长期居住人员包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、自主择业军转参保人员、其他符合参保地规定5种情形；临时就医人员包括异地转诊、异地急诊抢救、非急非转临时就医、参加城乡居民医保的大学生异地就医4种情形。
二是开通临时外出就医免申即享自动备案服务。我省参保人员如有异地就医需求，不需办理任何手续，就可以在异地联网定点医疗机构按照非急非转临时就医享受直接结算服务。
三是鼓励有条件的地区为长期居住人员提供即申即享的备案服务，参保人员申请长期居住备案后，即时办理、即时生效，事前不审核，事后复核。
四是鼓励有条件的地区将异地转诊、异地急诊抢救和非急非转三种临时备案情形整合为临时就医一种，执行相同的待遇标准，按免申即享自动备案模式享受直接结算服务。
五是为彻底杜绝异地转诊过程中群众不满意的堵点问题，取消定点医疗机构出具证明办理转诊模式，实施转诊备案的地区，要组织定点医疗机构制定本地转诊病种目录，符合的直接办理转诊备案，不符合的按非急非转临时就医享受直接结算服务。
六是规范异地急诊抢救备案，定点医疗机构按照我省急危重病标准认定，符合的上传“急诊”标识，参保人员无需自行办理，即可按异地急诊抢救享受直接结算；不符合的按非急非转临时就医享受直接结算服务。
七是支持大学生参保和人口生育政策，参加城乡居民医保的大学生在任何就医地住院、参加生育保险的女职工在省内就医地生育住院，均按免申即享自动备案模式享受直接结算服务，并且执行参保地本地就医待遇标准。
八是允许补办异地就医备案，参保人员异地就医住院结算前补办备案的，按其备案类型直接结算费用；住院结算前未办理任何备案的，按非急非转临时就医享受直接结算服务；如出院自费结算后按规定补办备案的，可办理手工报销。
九是严格备案管理，如发现伪造材料、虚假承诺的，即时取消备案，记录为医保失信行为，12个月内不得通过承诺方式办理异地就医备案，涉及违法违规的依法依规严肃处理。
（二）提高异地就医结算待遇标准
一是长期居住人员异地就医、参加城乡居民医保大学生异地住院、女职工省内生育住院等情形，执行参保地本地就医待遇标准。
二是按参保地同级别定点医疗机构标准，通过上调起付标准和降低报销比例，适当下调临时就医人员待遇标准。其中，起付标准上调不超过2.5倍；异地转诊和异地急诊抢救报销比例下调不超过10个百分点，较前版管理办法提高了5个百分点，非急非转临时就医报销比例下调不超过20个百分点，较前版管理办法提高了10个百分点；整合实施一种临时就医备案类别的地区，临时就医报销比例下调不超过10个百分点。
三是全面开通长期居住人员参保地就医地双向直接结算服务，参保人员通过提交证明材料办理长期居住备案后，在参保地和就医地的联网定点医疗机构均可住院并直接结算，并且全部执行参保地本地就医待遇标准。
（三）规范门诊费用跨省直接结算
职工医保个人账户异地门诊药店就医购药不需办理备案，办理异地就医备案后同步享受住院和普通门诊直接结算服务，门诊慢特病需单独额外办理备案。推进长期居住人员在备案的省内就医地门诊慢特病病种资格认定“省内通办”与门诊慢特病异地备案有效衔接。与住院保持一致，普通门诊和门诊慢特病备案后一律到就医市（或省），就医地异地联网定点医疗机构均可享受直接结算服务，不限制具体定点医疗机构。
（四）统一各类办理时限
按照统一规范管理的基本原则，推进全省异地就医结算政策制度全省规范管理，特别是对有关办理时限予以全省统一。如：长期居住人员备案生效后6个月内不得变更或取消；转诊备案有效期6个月，有效期内不限就医直接结算次数；承诺补充制办理备案，承诺补充材料的约定时限为6个月；未按约定补充材料或提供虚假材料的，12个月不得通过承诺方式办理备案。
四、《2022年版管理办法》的实施时间
《2022年版管理办法》于2023年1月1日起正式实施。各市医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施，同步按要求调整信息系统，确保2022年12月底前实现政策衔接，保障异地就医结算相关工作平稳过渡。
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来源：辽宁省医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-10