政策解读《新余市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》
为进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，市政府办公室印发了《新余市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（以下简称《实施细则》）。现解读如下：
一、出台背景
2021年10月28日国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）下发之后，今年8月23日，江西省人民政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号），为贯彻落实国家和省决策部署，进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,防范因病致贫返贫,筑牢民生保障底线，结合我市实际，制定出台了《实施细则》。
二、制定依据
（一）国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（国办发〔2021〕42号）。
（二）《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(赣府厅发〔2022〕31号)。
（三）《江西省医疗保障局等七部门关于做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作的通知》（赣医保发〔2021〕14号）。
三、主要内容
《实施细则》按照国家、省文件要求，本着应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行的原则，结合我市实际进行细化，共六个部分二十六条。
一是科学确定医疗救助对象范围。统筹城乡困难人群，实施分类精准救助。救助对象分为四类，涵盖特困人员、孤儿；低保对象、返贫致贫人口；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭人口；因病支出型困难患者，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，增强救助的公平性、可及性。
二是强化三重制度综合保障。全面落实城乡居民基本医保财政补助政策，实行分类资助参保，分层实施救助。促进三重制度互补衔接，基本医保公平普惠，大病保险梯次减负，医疗救助托底保障，防贫返贫监测动态跟进，形成保障合力。
三是合理确定医疗救助标准。严格按照国家医疗保障待遇清单制度要求，对认定后的救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，根据救助对象家庭困难情况分类予以救助。同一对象多重身份，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。
1.统一资助参保政策。统筹完善居民医保分类资助参保政策。对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象给予定额资助；对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口按规定给予定额资助。定额资助标准按省人民政府确定的标准执行。“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。
2.普通门诊救助。对特困人员和孤儿实施普通门诊救助，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。
3.门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。对救助对象经门诊特殊慢性病报销后个人自付部分，以及在“双通道”定点医疗机构普通门诊和零售药店报销“双通道”药品后个人自付部分，按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。
4.住院救助。一类人员不设起付标准和年度救助限额，按100%予以救助。二类人员不设起付标准，按75%予以救助，年度最高支付限额5万元。三类人员年度累计超过全市上一年度城乡居民人均可支配收入10%（2022年标准为0.35万元，今后根据统计部门公布的数据适时调整）以上的个人自付部分，按65%予以救助，年度救助限额3万元。四类人员年度累计超过全市上一年度城乡居民人均可支配收入25%（2022年标准为0.85万元，今后根据统计部门公布的数据适时调整）以上的个人自付部分，按60%予以救助，年度救助限额2万元。
5.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的给予倾斜救助。倾斜救助起付标准为1万元,救助比例为60%,年度救助限额2万元。当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。
四是建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。加强医疗救助对象信息管理，因地制宜设定因病返贫和因病致贫监测标准，做好高额医疗费用支出预警监测，及时发现高额医疗费用负担患者，医保部门主动做好信息推送，协同相关部门做好风险处置。
五是强化社会力量参与救助保障。鼓励慈善组织和其他社会组织参与大病救助，发挥补充救助作用，丰富救助服务内容。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，满足基本医保以外的保障需求。
四、医疗救助对象就医注意事项
（一）按规定经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
（二）未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。
《实施细则》自2022年10月1日起执行。
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来源：新余市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-27