新余市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
第一章 总则
第一条 为了健全完善医疗救助制度，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，提升医疗救助制度托底保障能力，根据《中共江西省委、江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）和《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号）要求，结合我市实际，制定本细则。
第二条 坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
第二章 救助对象
第三条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：
一类人员：特困人员。
二类人员：低保对象、返贫致贫人口。
三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口。
四类人员：因病支出型困难家庭患者,以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
孤儿参照特困人员享受救助待遇。
符合上述四个类别人员条件的“六类对象”（残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员）和“两类人员”（尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵）享受医疗救助待遇。不符合条件的“六类对象”和“两类人员”按照《新余市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步加强和完善医疗救助制度实施意见的通知》（余府办发〔2016〕73号）文件规定执行，所需资金由退役军人事务、财政部门负责解决，费用结算由医保部门代办。
第三章 保障范围和标准
第四条 医疗救助按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。
第五条 医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊特殊慢性病费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合国家有关基本医保支付范围的规定。除国家另有明确规定外，各县区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
第六条 严格按照国家医疗保障待遇清单制度要求，对认定后的救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，根据救助对象家庭困难情况分类予以救助。同一对象多重身份，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。
第七条 参保资助。统筹完善居民医保分类资助参保政策。
（一）对特困人员、孤儿给予全额资助；
（二）对低保对象给予定额资助；
（三）对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口按规定给予定额资助。
定额资助标准按省人民政府确定的标准执行。
（四）“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。
第八条 普通门诊救助。对特困人员和孤儿实施普通门诊救助，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。
第九条 门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。对救助对象经门诊特殊慢性病报销后个人自付部分，以及在“双通道”定点医疗机构普通门诊和零售药店报销“双通道”药品后个人自付部分，按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。
第十条 住院救助。
（一）一类人员不设起付标准和年度救助限额，按100%予以救助。
（二）二类人员不设起付标准，按75%予以救助，年度最高支付限额5万元。
（三）三类人员年度累计超过全市上一年度城乡居民人均可支配收入10%（2022年标准为0.35万元，今后根据统计部门公布的数据适时调整）以上的个人自付部分，按65%予以救助，年度救助限额3万元。
（四）四类人员年度累计超过全市上一年度城乡居民人均可支配收入25%（2022年标准为0.85万元，今后根据统计部门公布的数据适时调整）以上的个人自付部分，按60%予以救助，年度救助限额2万元。
第十一条 倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的给予倾斜救助。倾斜救助起付标准为1万元,救助比例为60%,年度救助限额2万元。当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。
倾斜救助起付标准、救助比例、救助限额根据我市经济社会发展水平和医疗救助资金支撑能力适时调整。
第十二条 待遇享受。救助对象在住院治疗期间，救助身份有调整的，以入院时的救助身份为结算标准。按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区的救助政策。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。
第四章 经办管理服务
第十三条 推动基本医保和医疗救助服务融合，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
第十四条 简化救助金申请、审核、给付流程，已认定的四类人员医疗救助及倾斜救助直接纳入“一站式”结算，探索完善其他救助对象费用直接结算方式。
第十五条 卫生健康部门要严格落实分级诊疗制度，遵循县域内首诊、逐级转诊的原则，引导救助对象在设区市市域内定点医疗机构就诊，就诊率不低于90%；按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，在定点医疗机构，救助对象目录外医疗费用占医疗总费用比例不超过10％,并纳入对医疗机构的管理考核指标体系。按规定经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
第十六条 强化高额医疗费用支出预警监测。对脱贫人口中个人年度累计自负医疗费用超过上年公布的全省农村人均可支配收入50%的，进行因病返贫监测；对城乡居民中个人年度累计自负医疗费用超过上年公布的全省农村人均可支配收入的，进行因病致贫监测。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。县级民政、乡村振兴部门要及时将新增、退出困难群众名单推送给医保、税务部门，共同做好困难群众各项待遇保障工作。
第十七条 做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。医保部门将医疗救助对象政策范围外医疗费用占比纳入医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。参保人要严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》。对骗取医疗保障基金行为，依法追究责任。
第五章 保障措施
第十八条 强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。结合落实医疗保障待遇清单制度,切实规范医疗救助保障范围,坚持基本保障标准,确保制度可持续发展。加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。
第十九条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者等救助对象认定和相关信息共享工作，鼓励和引导社会慈善力量对医疗费用负担过大的救助对象进行帮扶。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。退役军人事务部门要做好“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵的人员信息共享和资助参加城乡居民基本医保工作。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村返贫致贫人口和易返贫致贫人口监测、认定和信息共享。工会要做好职工医疗互助和因病致困建档困难职工帮扶。
第二十条 在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任，强化市、县两级财政事权责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。医疗救助基金纳入社保基金财政专户管理，与医疗保险基金分账核算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。
第二十一条 统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置,加强基层医疗保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务,大力推动医疗救助经办服务下沉,重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训,努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
第二十二条 鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。落实国家罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
第二十三条 支持工会组织积极开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导职工医疗互助保障事业健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第六章 附则
第二十四条 本细则实施前我市医疗救助政策与本细则不一致的，按本细则规定执行；今后上级有调整的，从其规定。
第二十五条 本细则由新余市医疗保障局负责解释。
第二十六条 本细则自2022年10月1日起执行。
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来源：新余市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-01