昭通市 政策解读《关于落实城镇职工医疗保障待遇清单的通知》《关于落实城乡居民医疗保障待遇清单的通知》
为贯彻落实国家、省、市医疗保障待遇清单制度，结合昭通市医疗保障工作实际，2022年12月28日，市医保局联合市财政局、市税务局印发了《关于落实城镇职工医疗保障待遇清单的通知》（昭医保〔2022〕123号）、《关于落实城乡居民医疗保障待遇清单的通知》（昭医保〔2022〕124号），从2023年1月1日起执行。现就有关政策解读如下：
一、职工医保政策
（一）缴费费率是多少？
城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）费由用人单位和职工个人共同缴纳，其中职工医保单位的缴费费率为5%（不含生育保险），职工个人缴费费率为2%。
灵活就业人员以统账结合方式参保，缴费费率为7%。
参保人员退休时缴费年限未达到规定最低缴费年限，选择一次性补缴所差年限职工医保费的，补缴费率为5%，补缴的医疗保险费不计入个人账户。
（二）最低缴费年限是多少年？
参保职工达到法定退休年龄、累计缴费年限男满30年、女满25年，同时实际缴费年限不低于10年的，退休后不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员医保待遇。
（三）参加城乡居民的缴费年限属于职工医保的实际缴费年限吗？
不属于。实际缴费年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。
（四）什么是视同缴费年限？
视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制），未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。
（五）个人账户是怎么划拨的？
（六）参保人员在定点医疗机构普通门诊就医，起付标准和报销比例是多少？
（七）我市门诊特殊、慢性病病种有哪些？
我市职工医保和居民医保特殊病、慢性病病种范围一致。
门诊特殊病，共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。
门诊慢性病共25种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II〜III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II。〜III。、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
（八）特殊、慢性病门诊报销比例是多少？
在一个自然年度内，职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准为500元（70周岁及以上参保人员起付标准减半），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。其中慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准，政策范围内费用报销比例不低于90%。
在一个自然年度内，职工医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准为300元（70周岁及以上参保人员起付标准减半），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例统一为85%；单一病种统筹基金支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种，在支付限额较高病种基础上增加1000元，统筹基金年度最高支付限额总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
（九）参保人员在定点医疗机构住院就医，起付标准和报销比例是多少？
（十）重大疾病住院待遇
疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病，以及不在20种重大疾病以外的恶性肿瘤，享受重大疾病保障待遇，政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工医保基金报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。
（十一）精神障碍患者住院待遇
重性精神病或其他精神障碍患者治疗精神疾病在昭通市内定点医疗机构发生的住院费用，无起付金，政策范围内医疗费用由基本医保、职工大额医疗补助报销90%，其余10%由个人自付。重性精神病急性期间住院费用包干支付的，按包干支付政策执行。在昭通市外定点医疗机构发生的住院费用按普通疾病住院支付政策报销。
（十二）参保单位和参保人办理医保在职转退休，政策与之前有变化的，从什么时候执行？
自2023年1月1日起执行。2023年1月1日前各县市区医保经办机构已经受理、办理的按原有政策执行。
二、职工大额医疗费用补助政策
（一）缴费标准是多少？
职工大额医疗费用补助由单位和个人共同缴纳，灵活就业人员由个人全额缴纳。单位缴纳标准为每人每年193元，个人缴纳标准为每人每年60元。按照以支定收原则，根据基金支撑能力适时调整。
（二）支付比例和最高限额是多少？
在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用（职工医保最高支付限额以上至职工大额医疗费用补助最高限额以内），支付比例为90%；职工大额医疗费用补助的年度最高支付限额为40万元。
三、居民医保政策
（一）哪些人可以参加我市居民医保？
未参加职工医保或者未按照规定享有其他医疗保障的人员可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。参加昭通市居民医保的人员不受户籍限制，原则上不允许重复参保。
（二）参保缴费及待遇享受期是什么时候？
昭通市居民医保实行按年度参保缴费和享受医疗保障待遇。在集中缴费期内（以每年的缴费文件为准）缴纳所属年度费用的，待遇享受时间为缴费所属年度1月1日至12月31日。
（三）新生儿出生当年参加居民医保需要缴费吗？
同时满足以下条件的新生儿，出生当年可以免缴保费就能享受医保待遇。1、新生儿出生90天以内办理参保登记；2、父母双方都已在云南省参加城乡居民医保或职工医保。
新生儿存在以下情况之一，新生儿出生当年需按照当年个人缴费标准缴纳保费，但不受居民医保规定缴费期限制，缴费后才能享受医保待遇。1、新生儿出生90天以内未办理参保登记；2、新生儿父母有一方未在云南省参加居民医保或职工医保。
（四）参保人员在定点医疗机构普通门诊就医，起付标准和报销比例是多少？
居民医保普通门诊昭通市外不予报销。昭通市内定点医疗机构就医无起付线。昭通市内定点医疗机构政策范围内费用：一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级及县域内三级定点医疗机构支付比例为40%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例提高5个百分点；三级定点医疗机构（县域内三级定点医疗机构除外）中药饮片及中医诊疗项目支付比例为45%，其余普通门诊费用不予支付。统筹基金年度最高支付限额为500元。
（五）参保人员未纳入高血压、糖尿病慢性病门诊范围，但经规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要服用降压药、降血糖药品的“两病”患者普通门诊昭通市内报销比例是多少？
（六）特殊、慢性病门诊报销比例是多少？
居民医保特殊病、慢性病病种范围与职工医保一致。报销比例如下：
门诊特殊病：在一个自然年度内，慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%；其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，报销比例为70%。
门诊慢性病：在一个自然年度内，居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，报销比例为50%，单一病种的居民医保支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种在支付限额较高的病种基础上增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额总额不超过5000元。慢性病门诊费用由居民医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。
（七）参保人员在定点医疗机构住院就医，起付标准和报销比例是多少？
（八）精神障碍患者住院待遇
重性精神病或其他精神障碍患者治疗精神疾病在昭通市内定点医疗机构发生的住院费用，无起付金，政策范围内医疗费用由基本医保报销90%，其余10%由个人自付，不累计进大病。重性精神病急性期间住院费用包干支付的，按包干支付政策执行。在昭通市外定点医疗机构发生的住院费用按普通疾病住院支付政策报销。
（九）住院分娩待遇
参保孕产妇在昭通市内一级、二级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干标准一级、二级同为1800元；剖宫产医疗费用包干标准为一级2100元、二级2700元；昭通市县域内三级定点医疗机构按二级定点医疗机构标准执行。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构“结余留用、超支不补”，个人不承担费用。在昭通市外一级、二级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。
参保孕产妇在三级定点医疗机构（昭通市县域内三级定点医疗机构除外）住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超过限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。
因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超过单病种包干或限额支付标准，不再实行单病种包干或限额支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。
女性参保人从怀孕开始到生育期间，在定点医疗机构生育或流产，小于4个月病理性流产的，按800元/例包干支付，大于等于4个月且小于7个月病理性流产的，按照1200元/例包干支付，大于等于7个月生育或病理性流产的按顺产待遇支付。
生育包干费用或限额支付费用不纳入居民医保最高支付限额累计。
（十）23种重大疾病住院待遇
参保人患儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、肝癌23种重大疾病。政策范围内费用报销比例不低于70%，不足70%的部分，由居民医保基金补足到70%。
四、城乡居民大病保险政策
（一）筹资渠道及标准
参保人员全部纳入城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）保障范围，享受大病保险待遇时间与居民医保一致。大病保险费根据当年收支情况，从居民医保基金中按一定金额划拨。
（二）起付标准
一个自然年度内政策范围内自付医疗费用累计超过1万元以上的部分（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用），其中困难人群及脱贫稳定户起付标准降低50%。困难人群范围为：具有昭通户籍并参加昭通市居民医保的低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、丧失劳动能力的一二级重度残疾人。
（三）支付比例和最高限额
大病保险实行分段保障：1万元至2万元（含），支付比例60%；2万元至4万元（含），支付比例70%；4万元至6万元（含），支付比例80%；6万元以上，支付比例90%。其中困难人群及脱贫稳定户支付比例提高5个百分点。
大病保险无最高支付限额限制。
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来源：昭通市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-18