昭通市 关于落实城镇职工医疗保障待遇清单的通知
各县（市 、区）医疗保障局、财政局、税务局，市直各参保单位：
为贯彻落实国家、省、市医疗保障待遇清单制度，结合昭通 市医疗保障工作实际，现将城镇职工医疗保障待遇等有关事项通
知如下， 请认真贯彻落实。
一、职工医保筹资及参保管理
（一）筹资渠道
职工应当参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“ 职工医 保” ）， 由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险 费 。无雇工的个体工商户、新就业形态劳动者、未在用人单位参 加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人 员（以下简称“ 灵活就业人员” ）可以参加职工医保 ， 由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国 家最低缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家 规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家最低缴费年限的，可以缴费至国家最低缴费年限。
（二）缴费基数
用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基 数为上年度本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口 径城镇单位就业人员平均工资 300%的， 以 300%为基数;低于60%的， 以 60%为基数。灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。
（三）缴费费率
职工医保单位的缴费费率为 5%（不含生育保险），根据基金 运行情况，若统筹基金累计结余可支付月份低于 9 个月时，在下一个自然年度单位缴费费率上调 1% 。职工个人缴费费率为 2%。灵活就业人员以统账结合方式参保， 缴费费率为 7%。参保人员退休时缴费年限未达到规定最低缴费年限，选择 一 次性补缴所差年限职工医保费的， 补缴费率为 5%， 补缴的医疗保险费不计入个人账户。缴费费率如有调整，灵活就业人员缴费费率及退休未达到最低缴费年限的补缴费率同步进行调整。
（四）最低缴费年限
享受退休人员职工医保待遇的最低缴费年限为：男满 30 年， 女满 25 年，其中实际缴费年限不低于 10 年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。缴费年限不重复计算。实际缴费年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际 年限（包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包 括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。视同缴费年限指参保人 2003 年 1 月 1 日前（军龄无时限限 制）， 未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。达到法定退休年龄时且累计缴费年限达到最低缴费年限的， 办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，按照规定享受退 休人员医保待遇；未达到规定缴费年限的，可以一次性补缴所差 年限的职工医保费，补缴基数不低于补缴时上年度全省全口径城 镇单位就业人员平均工资，也可以按在职职工缴费至最低缴费年限后， 再办理医保在职转退休， 享受退休人员职工医保待遇。缴费年限已达到规定最低缴费年限，但尚未达到法定退休年龄的， 应按规定继续缴纳医疗保险费至法定退休年龄。灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工 医保待遇的年龄按男满 60 岁、女满 55 岁执行，划拨个人账户的 基数按上年度云南省企业退休人员平均工资执行。灵活就业人员 在享受退休人员职工医保待遇前，可随户籍或就业地办理医保关 系转移接续，享受退休人员职工医保待遇后，不再办理医保关系 转移接续。不得将领取基本养老保险（包括职工、居民养老保险）待遇作为参保人员享受职工医保退休人员待遇的前置条件。
（五）参保登记
用人单位应当自取得营业执照或获准成立之日起 30 日内， 向医保经办机构办理职工医保参保登记；用人单位在招用人员后 的 30 日内， 应当向当地医保经办机构办理职工医保参保缴费手续。凡在昭通市内居住或就业的年满 16 周岁至法定退休年龄内 的灵活就业人员，不受户籍地限制，可向就业地或居住地医保经办机构申请办理参加职工医保。原国有（集体）企业改制人员参保按有关规定执行。
（六）待遇衔接
医保关系转移接续人员从原参保地中止医疗保险缴费之月 起，应在 3 个月内在转入地接续医保关系，参保缴费中断不超过 3 个月且补缴中断期间医疗保险费的，视同连续参保 ，补划个人账户，期间发生的医疗费用，按规定予以支付。超过 3 个月未及时办理医保关系转移接续的（非参保单位、参保人原因除外）， 按照新参保办理 ，中断缴费期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。退休人员不再办理医保关系转移接续。参保人已连续 2 年（含 2 年）以上参加基本医疗保险的 ， 因 就业等个人状态变化 ，由居民医保参加职工医保（含灵活就业人 员）的，且中断缴费时间不超过 3 个月的，缴费后即可正常享受 待遇；中断缴费时间超过 3 个月的灵活就业人员或从未参加过基 本医疗保险首次参保的灵活就业人员，设置 6 个月的待遇享受等待期， 待遇享受等待期满后可正常享受职工统筹报销待遇。
（七）服刑、劳动教养人员参加职工医保的情形
在服刑（缓刑除外）、劳动教养期间的人员应停止缴纳医疗 保险费，刑满后可继续缴纳医疗保险费，其实际缴费年限可以前 后合并计算。刑满释放、解除劳教人员存在下列情形办理医保的有关规定：
1.刑满释放 、解除劳教时未达到法定退休年龄 。重新参加工 作并与用人单位建立劳动关系的， 应随用人单位参加职工医保； 成为无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非 全日制从业人员以及其他灵活就业人员的，可自愿选择以个人身份参加职工医保或参加居民医保。
2.刑满释放、解除劳教时达到或超过法定退休年龄。在判刑、 劳教前参加职工医保的，可以自愿选择参加户籍所在地或居住地 的职工医保或居民医保；在判刑、劳教前未参加职工医保的，只能参加户籍所在地或居住地的居民医保。
3. 在服刑或劳动教养前已经参加职工医保并享受退休人员 医保待遇的，刑满释放 、解除劳教后可继续参加职工医保、享受规定待遇。
4.参加职工医保的，达到法定退休年龄时 ，累计缴费年限未 达到政策规定最低缴费年限的，可以补缴到规定年限，享受退休人员医保待遇。
5.在判刑、劳教前参加职工医保的实际缴费年限和视同缴费年限按规定合并计算累计缴费年限。
6.符合职工医保参保条件 ， 自愿选择以个人身份参加职工医 保的，可持相关材料在服刑期满、解除劳教 3 个月内到医保经办 机构办理参保登记，缴费后即可正常享受待遇。超过 3 个月未办 理医保登记并缴费的，按照新参保办理，设置 6 个月的待遇享受等待期， 待遇享受等待期满后可正常享受职工统筹报销待遇。
（八）退费情形
灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费后，中途就业随 单位参加职工医保的，可依申请退回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医保费。
二、个人账户管理
（一）计入标准
在职职工参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户， 计入标准为本人参保缴费基数的 2%。退休参保人员个人账户，以退休人员退休金或在社保领取的养老金为基数（其中灵活就业人员未参加职工基本养老保险的以上年度云南省企业退休人员平均工资为基数），按 4.5%从统筹基 金中划入。划入比例视实际情况逐步调整到昭通市实施改革当年基本养老金平均水平的 2%。
（二）使用范围
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付：
1.参保人员本人及其配偶、父母 、子女在定点医疗机构就医 发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国 家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
2.参保人员的配偶、父母 、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
3.参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、购买商业健康保险等的个人缴费。配偶 、父母 、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围仅限于云南省参保人员。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（三） 个人账户余额
个人账户余额可结转使用和继承。职工医保关系转移时 ，因 转入地无个人账户等特殊原因， 个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
三、职工医保待遇支付
（一）普通门诊待遇
在一个自然年度内（下同）， 参保人员每次普通门诊就诊， 政策范围内费用统筹基金起付标准： 一级及以下定点医疗机构 （含村卫生室、社区卫生服务站等， 下同）30 元， 二级定点医疗机构 60 元， 三级定点医疗机构 90 元。在职职工参保人普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比 例： 一级及以下定点医疗机构 60%， 二级定点医疗机构 55% ， 三级定点医疗机构 50%。退休人员的支付比例高于在职职工参保人 5 个百分点。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为 6000 元 ，与住院最高支付限额分别计算。超过 6000 元限额的普 通门诊政策范围内费用， 超过部分起付标准按照普通门诊执行， 报销比例按照就诊定点医疗机构职工医保住院支付比例执行，统筹基金最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（二）一般诊疗费待遇
基层医疗机构一般诊疗费支付待遇： 门诊一般诊查每人次 6 元， 个人支付 0.5 元， 统筹基金支付 5.5 元； 门诊简单诊疗每人 次 7 元，个人支付 1 元，统筹基金支付 6 元； 门诊复杂诊疗每人次 9 元， 个人支付 2.5 元， 统筹基金支付 6.5 元。
（三）慢性病门诊待遇
在一个自然年度内， 职工医保门诊慢性病政策范围内费用， 统筹基金起付标准为 300 元（ 70 周岁及以上参保人员起付标准减半）， 与住院起付标准分别计算； 统筹基金支付比例统一为85%； 单一病种统筹基金支付限额为 2000 元（其中精神病最高 支付限额为 3000 元），每增加一个病种，在支付限额较高病种基 础上增加 1000 元，统筹基金年度最高支付限额总额不超过 5000元， 与住院年度最高支付限额分别计算。门诊慢性病共 25 种， 具体为： 冠心病、慢性心力衰竭、慢 性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结 核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、 脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压 II 〜III 级、肝 硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生 II。 〜III。、慢性肾小 球肾炎、肾病综合症 、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎 （包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减 退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。门诊慢性病用药、诊疗项目和医用耗材支付范围 ，申报条件等其他支付政策按省级统一规定执行。
（四）特殊病门诊待遇
在一个自然年度内， 职工医保门诊特殊病政策范围内费用， 统筹基金起付标准为 500 元（ 70 周岁及以上参保人员起付标准 减半）， 与住院起付标准分别计算； 统筹基金支付比例按照就诊 定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与 住院年度最高支付限额合并计算。其中慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准， 政策范围内费用报销比例不低于 90%。门诊特殊病， 共 17 种， 具体为： 恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫 血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、 地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不 良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性 障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精 神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏 症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。门诊特殊病用药、诊疗项目和医用耗材支付范围 ， 申报条件等其他支付政策按省级统一规定执行。
（五） 门诊急诊抢救待遇
1.支付范围
在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救） 费用：参保人由于发生危急重症，身体处于危险状态时，在定点医 疗机构发生的 72 小时内不间断的门诊急诊抢救医疗费用。如急 诊需要住院的，治疗结束后门诊急诊抢救费用可并入住院费用按规定报销。参保人发生的危急重症，身体处于危险状态时，来不及到定 点医疗机构就诊， 按照就近原则到非定点医疗机构发生的 72 小时内不间断的医疗费用。参保人在急救车上发生的急诊抢救医疗费。住院前急诊抢救（含救护车上）发生的符合规定的现场出诊、院前处置、院前急救、药品费、 一次性材料等医疗费。 120 急救中心救护车出车发生的急诊抢救医疗费用。
2.支付标准
门诊急诊抢救医疗费用根据救治医疗机构级别（ 一级及以下 按一级执行）， 政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按 照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（六）协议期内国家医保谈判药品门诊待遇
符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付 费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗 机构住院起付标准执行，每种谈判药品每年只支付一次统筹基金 起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就 诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（七） 日间手术待遇
日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起 付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例 按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（八）普通住院待遇
参保人员在统筹区内外定点医疗机构发生的符合医保基金 支付范围（起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用）的住院医疗费用， 按以下标准支付：
1. 一级及以下定点医疗机构：起付标准 200 元 ，支付比例在职职工 91%、退休人员 94%。
2. 二级定点医疗机构：起付标准 300 元 ，支付比例在职职工88%、退休人员 92%。
3. 三级定点医疗机构：起付标准 500 元 ，支付比例在职职工85%、退休人员 90%。70 周岁及以上参保人员起付标准减半； 政策范围内住院费用报销比例达不到 80%的由职工医保基金报销到 80%。职工医保年度最高支付限额为 10 万元。
（九）重大疾病住院待遇
疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、 宫颈癌、子宫癌、肝癌 、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金 淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心 肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血 20 种疾病 ， 以及不在 20 种重大疾病以外的恶性肿瘤 ，享受重大 疾病保障待遇，政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用 补助、公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到 90%的 ，由 职工医保基金报销到 90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。
（十）精神障碍患者住院待遇
重性精神病或其他精神障碍患者治疗精神疾病在统筹区定 点医疗机构发生的住院费用，无起付金，政策范围内医疗费用由
基本医保、职工大额医疗补助报销 90% ，其余 10%由个人自付。重性精神病急性期间住院费用包干支付的， 按包干支付政策执 行。在统筹区外定点医疗机构发生的住院费用按普通疾病住院支付政策报销。
（十一）分级诊疗
职工医保连续住院起付金计算方式为参保人出院 7 日内再 次入院的视为连续住院，下级医疗机构转上级起付金补差，上级 转下级不收起付金。参保人当次连续住院起付金收取按上次收取情况进行补差或免收。
四、职工大额医疗费用补助筹资及待遇支付
（一）筹资渠道
所有参加职工医保的单位和个人，应同时参加职工大额医疗 费用补助，职工大额医疗费用补助由单位和个人共同缴纳，灵活就业人员由个人全额缴纳。
（二）缴费标准
单位缴纳标准为每人每年 193 元，个人缴纳标准为每人每年60 元。 按照以支定收原则， 根据基金支撑能力适时调整。
（三） 支付比例和最高限额
职工大额医疗费用补助基金支付范围与职工医保基金支付 范围一致。在一个自然年度内，参保人员在统筹区内外定点医疗 机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用（职工医保最高支 付限额以上至职工大额医疗费用补助最高限额以内）， 支付比例 为 90%；职工大额医疗费用补助的年度最高支付限额为 40 万元。
进入职工大额医疗费用补助报销的急诊抢救、门诊特殊病、协议期内国家谈判药品门诊保障、 日间手术、住院等医疗费用，按职工大额医疗费用补助规定比例支付。
五、医疗费分类
符合基本医疗保险目录（包含基本医疗保险药品目录、医用 耗材及医疗服务项目和设施范围，下同）及急诊、抢救的医疗费用， 按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
（一 ）《基本医疗保险药品目录》内甲类药品不设个人先自 付比例，按职工医保待遇政策规定比例支付；乙类药品个人先自 付 5%后， 再按职工医保待遇政策规定比例支付； 协议期内谈判 药品（含仿制药），个人先自付 10%后， 再按职工医保待遇政策 规定比例支付； 其中 70 周岁及以上参保人员取消乙类药品个人先自付比例。
（二）国产医用耗材、收费价格小于等于 200 元的进口医用 耗材，不设个人先行自付比例，按职工医保待遇政策规定比例支 付；大于 200 元的进口医用耗材，个人先行自付 10%，再按职工医保待遇政策规定比例支付。
（三）定点医疗机构应按照有关收费标准收取床位费；普通 床位费、重症监护床位费限额支付标准分别为 30 元/床日、 70 元/床日， 并按职工医保待遇政策规定比例支付。实际发生床位 费不足限额费用的按实际发生费用支付，发生的床位费超过限额 费用的按相应支付限额进行支付， 超过限额部分由参保人自负。 层流洁净病床位费、普通监护病房床位费、特殊防护病床床位费、急诊观察床位费按照《医疗服务项目》规定的支付、部分支付进行报销。
（四）其他诊疗项目按照《医疗服务项目》规定的支付 、部分支付进行报销。
六、不予支付范围
（一） 超出全省统一的基本医疗保险目录范围的医疗费用 （包含超过限价标准部分的费用）； 规定目录内的丙类和自费项目； 不属于规定目录范围内的其他费用。
（二）在非定点医药机构发生的医药费用（急诊抢救 72 小时内发生的医疗费用除外）。待遇封锁期间发生的医药费用。
（三）住院病人不遵医嘱拒不出院者 ， 自医院通知出院第二天起的一切费用； 挂名住院或不符合条件住院的医疗费。
（四）治疗期间与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费用， 处方与诊断不符的药品费。
（五）住院期间产生的门诊费用（谈判药品除外）。
（六）应当从工伤保险基金中支付的（含因单位或参保个人 原因超时未申报成功的工伤费用）； 应当由第三人负担的； 应当 由公共卫生负担的；在境外就医的及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
（七）各种体育健身、养生保健消费、健康体检费用、公共卫生服务等费用。
（八）不孕不育治疗费用、保胎费用及应当按照生育保险政策报销的费用。
（九）各类美容 、整容 、整形 、减肥 、增肥、增高等项目产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如雀斑、面 部色素沉着、黑斑 、痦痣 、鞍鼻 、平疣、面膜洁齿、染发 、治疗 白发 ； 口吃、狐臭 、安装假肢 、假牙 、 口腔正畸、验光配镜、近 视眼矫正术、透目全成术、义眼安装、镶牙 、打耳眼等费用 ；正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。
（十）由于打架 、斗殴 、酗酒 、服毒 、 自杀自残（除精神病 人在精神病状态下发生的自杀自残费用）、医疗事故发生的医疗 费用；应当由第三人负担的交通事故、意外受伤等诊疗所发生的
一切费用（含后遗症医疗费用）。
（十一） 自立项目、擅自提高收费标准所发生的一切费用。
（十二）传染病暴发及流行自然灾害等突发事件造成的大范 围伤病的医疗救治费用。国家 、省、市有另行规定的，按有关规定处理。
（十三）国家 、省级规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。
七、费用结算
参保人员在实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用， 个人负担部分由个人与医疗机构结算；医疗保障基金支付部分由 定点医疗机构与所属医保经办机构结算；参保人未在实现联网结 算的定点医疗机构发生的医疗费用 ，由个人先行垫付，医疗行为
终结后， 到参保地医保经办机构报销。
本《通知》从 2023 年 1 月 1 日起执行， 由昭通市医疗保障局负责解释 。医疗照顾人员、建国初期参加工作的人员医疗待遇按原有规定执行（原有关规定与本通知不一致的按就高原则执 行）；原职工医保待遇规定与本《通知》不一致的，按本《通知》 执行， 未尽事宜按国家、省、市相关规定执行。今后根据国家、省、市相关文件精神及职工医保基金运行情况，适时对相关待遇。
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来源：昭通市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-25