新药、新技术如何在DRG付费中除外支付？
一、深化DRG除外支付机制认知的迫切性
按疾病诊断相关分组（DRG）付费一般也被称为按病种付费，是当前我国医保住院支付方式改革的主要方向之一。从各国实践经验和我国试点运行来看，DRG支付方式可能产生的问题主要集中体现在四个方面:一是分解住院问题；二是诱发高靠诊断行为；三是推诿重症病人；四是抑制新药新技术发展。其中，最值得关注的一点就是DRG支付可能对于医学技术创新的负向影响。医学技术发展是维护国民健康的重要保障之一，因此，不论何种支付方式改革都应该在一定程度上为医学创新留足发展空间。
为了进一步完善国家医疗保障按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费工作，在发挥DRG引导规范医疗行为作用的同时，不抑制医药技术创新的动力，部分城市已经对DRG除外支付机制做了相关探索。其中，最具代表性的是2022年7月北京市医保局印发的《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》。该政策一经出台就被解读成为新药新技术支付“松绑”的信号，引起了各方广泛关注，也产生了诸多分歧和争论。在此背景下，科学、准确、全面地认识DRG除外支付机制成为学术界和相关实务领域的迫切议题。
二、深入认识DRG除外支付机制的八个关键视角
1、要素系统的视角
除外支付机制与DRG付费本身之间的关系一直广受讨论。在国际上，除外支付机制是DRG支付机制的重要配套措施，主要包括两个方面的内容，其一是新药新技术除外支付，即在疾病整体治疗过程中，对成本影响比较大的新药新技术进行短暂的除外支付；其二是极值病例除外支付，即对实际费用与病组支付相比差距极高或极低的部分病例进行除外支付。综上可知，DRG付费和除外支付之间其实是系统与要素的关系，要深入了解除外支付机制，就要认清其在DRG付费中扮演的角色。
从新药新技术除外支付的本质来看，创新药除外支付机制实际上是应对DRG付费机制不完美的一个配套措施或一个补丁，其目标就是在新药新技术稳定放量后，通过制定合理分组对其进行打包付费。除外支付和DRG付费之间是一个要素与系统的关系，认识这一点对学术界和相关业务领域都非常必要。这需要建立在对DRG付费和除外支付机制定义和目标的梳理基础上，不能只关注除外支付这一个小机制，也不能过度放大其作用。
2、局部整体的视角
从整体的视角来理解北京市这种除外支付机制确有必要。该除外支付实际上是北京对于重大政策的先行先试，能够为下一步全国规范化、制度化的除外支付政策积累经验，具有重要的示范、实验价值。
但是，中国地域辽阔、各地发展也有所差异，异质性是国情的重要特征。考虑到医保基金的承受压力，相当一部分地区并未针对新药新技术设置单独的支付机制。从全国试点城市来看，在经济发达、承担医学创新的地区，相对更有能力探索现行支付制度下医学创新的支付机制。因此，理解北京除外支付机制，必须从局部和整体的视角出发。
由于不同地域存在的异质性，各地筹资水平有所不同，医疗技术发展水平也有所区别。这就决定了目前北京关于DRG试点的除外支付机制的探索，只能被视为少数较发达地区的实践探索，不能盲目地向全国大规模推广，至少在短期内不具有可复制性。例如，对于部分欠发达地区来说的新药新技术，可能在北京已经被纳入DRG打包支付了。另外，还要认识到纳入“除外”的新药新技术范围相当有限，在整个医药体系中的占比甚至是微不足道的，特别是业务领域人士不能对除外机制有过高预期，不能期待通过除外机制来解决创新支付的所有问题。
3、特殊一般的视角
疾病是复杂的，不同个体之间的差异也是巨大的。DRG付费往往是根据前三年的历史数据进行测算设计，这就导致部分特殊问题难以被涵盖其中，新药新技术除外和极值病例除外就应运而生。从内容来看，除外支付机制处处凸显其特殊性，它要应对的都是一些“特殊情形”。但是，科技发展日新月异，今日特殊的新药新技术明日就可能成为一般的次新药乃至常规药。因此，在看待除外机制时，也需要从特殊和一般的视角理性看待。
所谓创新药，简单来说就是效果好、价格高、上市时间短的药品。总的来说，创新药的特殊周期也是十分有限的，几年之后可能就会成为次新药或被替代。此外，由于没有历史付费数据，创新药也并不具备进入DRG付费的基本条件，而除外支付刚好弥补了这一缺陷。所以，除外支付机制是应对各种特殊情形，化解一般性和特殊性之间矛盾的重要补丁，并且每年的除外政策都会重新界定，创新药的目录也会处于调整之中。因此，除外支付机制可以看作是一种特殊的DRG付费方式。
4、动态静态的视角
目前，我国DRG/DIP覆盖地区不断扩大，然而，任何政策制度的落地都不是一蹴而就，都需要不断的试错调整。因此，北京市DRG除外支付机制其实也是整体DRG支付方式运行的动态调整，是一个风向标，其最大的亮点在于传递DRG支付制度鼓励支持医疗创新的决心。
DRG支付方式的重要特征之一就是制度的灵活性。例如，坚持分组的动态调整、对于历史医疗费用的全测算、探索实施权重和费率的差别化制定、DRG付费标准与支付政策的协同调整等方式，都体现了制度的动态性特征。从政策内容来看，除外支付对于新药新技术的认定也是比较严格的，即使被认定为新药新技术，两到三年之后也要回归正常，进入到打包支付当中。总体来看，DRG分组、系数、CMI、权重等短期内均不会发生大的变动。因此，DRG支付方式的基本盘依然保持稳定，坚持整体打包支付的静态闭环管理原则也不会发生大的变化。
5、碎片统一的视角
自下而上一直以来是中国政策变革创新的重要路径，也是中国实验主义治理模式的重要方式。在DRG付费落地实施的过程中，尤其是涉及新药新技术的支付问题，如何处理解决，国家层面也很难在短期内确定最好的处理方式。因此，各地的试点差别和具体政策实践造成短暂的“碎片化”，是可以理解的。
从全国层面的试点来看，部分城市对于新药新技术提出了不同的解决办法。例如，佛山、徐州针对极高费用病例以及特需服务项目实施豁免支付；三明市针对部分医用耗材实行除外清单制度；浙江省针对达芬奇手术实行打折补偿制度。但是大多数地区的新技术新项目都暂未纳入打包支付，依然采用了传统的按项目付费方式。目前，针对DRG运行中可能出现的影响创新问题，国家层面尚未有一个明确而具体的解决方案。这其中的原因可能是地区间医保基金、医疗技术等存在较大差异，如果统一出台相关政策反而很有可能导致“一刀切”局面的出现。事实上，在一定时期内，与其出台国家层面的DRG除外支付机制，不如将DRG除外机制的确定权限交由地方，因地制宜地提升治理的科学性和有效性。
因此，从DRG除外机制的具体设计内容来看，地方（特别是各省）之间存在差异具有一定合理性，适度“碎片化”可能更适合我国的地方异质性。至少在相当一段时间内，鼓励省级、市级探索地方性的DRG除外支付机制是可行的、适宜的。
6、短期长期的视角
从已经实施DRG的国家和地区来看，除外支付往往是短期的过渡措施。以德国为例，德国的G-DRG系统2010版一共形成了1200个在全国适用相同权重的病组、143个特殊补充付费病组，然而到2017年病组数已经达到1255组，部分特殊补充付费的病组也不再特殊。北京市医保局印发的《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》较为明确地说明了除外支付机制的执行周期是一年开展一次，通过后三年进行除外支付。综上，需要在时间跨度上从短期与长期的视角来理解DRG除外支付。
在北京市的除外政策设计中，主要包括三年内新上市药耗、新获批医疗服务项目、新批准单独收费耗材等。除外的药品、耗材和医疗服务项目仍需按规定执行医保目录和报销范围，不改变报销类别。在落实方面，三年除外支付期满之后，新药新技术已经拥有充分放量空间。因此，可以基于历史数据将新药新技术进行DRG打包付费支付。长期来看，除外支付是为新药新技术打开“缺口”，给予三年的放量和了解数据的空间，为后续将其进行打包支付做铺垫。进入DRG打包支付是新药新技术的最终方向。
7、事业产业的视角
DRG和除外支付对医药产业的影响无疑是巨大的。对市场而言，北京市医保局关于创新药除外支付的政策文件一经发布，港A医疗器械股集体走强4%—11%，可见市场对于新药新技术支付方式调整的敏锐。对医院而言，在DRG付费模式之下，医院依靠扩床位、抢患者获得盈余的时代将不复存在。对于医药产业而言，医保支付方式的改变影响了医疗行业对临床新药、新技术的使用。因此，医疗保障事业和医药卫生产业之间关系密切，需要综合事业和产业的视角看待除外支付机制。
此同时，DRG除外机制也减少了医疗行业对于使用新药新技术的顾虑，有助于提高整体医疗水平，也利好医疗技术的创新发展。因此，医保事业的变革会对医疗行业产生影响，医疗行业的变化也会牵扯到医药行业的发展变化。医保部门在制定政策时，要综合考虑事业、产业视角，以做好医疗保障事业为核心，同时也要兼顾考量对于相关产业的影响。
8、能力使命的视角
认识DRG除外支付机制，需要将目光放长远、将视野提升到整个医保制度，从医保能力与使命的宏观角度去理解。
基本医疗保险设立的初衷或目标聚焦于国民的基本医疗需求。无论如何理解基本医保的能力与使命，“基本”这个词始终绕不开。什么才是基本？新药新技术算不算基本的医疗需求？关于这些问题，学界认识各不相同。但是，无论如何，医保基金应当保障国民基本医疗保障需求，不能因为保障新药新技术发展，而减少在民众基本医保需求方面投入，这既关系到医保基金的使命，也是重要的伦理命题。基本医保基金更要处理好保障基本医疗卫生需求和鼓励创新的平衡。虽然，DRG除外支付机制的出台，一定程度上释放了医保对于真创新与真技术支持鼓励的信号，但是从长远来看，针对新药新技术的支付方式应该多元化，更多发挥大病保险、商业保险的作用，而不应把鼓励新药新技术的使命过多地赋予基本医保。尤其在经济发展、筹资能力相对落后的地区，医保基金更应首要保障地方国民的基本医疗卫生需要，坚守“保基本”“可持续”，对除外支付机制的设计和落地更要审慎、科学。
三、结论与思考
建立高效管用的医保支付机制则是深化医疗保障制度改革的重要目标。医保支付方式责任重大，很多政策变革牵一发而动全身。所以，在持续深化医保支付方式的改革中，需要在坚持总额预算管理的前提下，创新与完善多元支付方式，在三医联动之中发挥更好的制度效能。
医药创新是维护国民健康水平的重要手段。然而，任何新药新技术的背后都是巨大的资源投入。北京市DRG除外支付机制的出台，是针对新药新技术支付的一次重要探索实践。保障新药新技术合理的利润空间也是医保对其价值与创新的认可与肯定。发挥医保在三医联动中平衡基金安全与医药创新的关键作用，就是要在医保、医疗、医药之间建立起一个沟通协商的渠道。新药新技术怎么使用？哪些可以使用？如何付费？这些都可以通过除外支付机制这一渠道来解决，从而达到医保效能最大化、医药创新不被抑制、医疗服务质量不被压缩的“三医共赢”目标。
目前，社会各界都对北京市的除外支付政策给予了高度关注。也正因为如此，各方更应科学、理性认识DRG除外支付机制，并在讨论中逐步形成理性的治理共识。值得肯定的是，除外支付机制的探索建立是DRG推行过程中医保支付方式和医学创新融合发展的理性路径，也是医保支付方式高质量发展的重要体现。
来源：自贡市医疗保障局
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发布：2022-11-29