梅州市职工医保门诊共济知识问答（医保个人账户共济给家人使用、门诊报销比例和封顶线）

一、问：我市的职工医保门诊共济的政策依据有哪些，何时开始执行？

答：我市按照《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）文件精神，出台《梅州市人民政府办公室关于印发梅州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（梅市府办〔2022〕13号），从2022年11月1日起实施。文件实施后，我市建立职工医保普通门诊统筹。

二、问：门诊共济是指共济什么？

答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人医保卡上的金额。

此次改革有两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在职工医保参保人群范围内来实现共济保障；小共济就是家庭共济，针对医保个人账户。以前的职工医保参保人员的门诊费用，主要通过“个人账户”的支付方式来保障，现在是通过统筹基金报销来保障。简单来说就是医保基金对职工医保普通门诊有了报销，减轻了职工参保人的就医负担。

而家庭共济是指个人账户中的金额共济使用，使用范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

三、问：医保个人账户如何共济给家人使用？

答：职工参保人员在为家属成员(限配偶、父母、子女)就医结算时，通过出示“国家医保服务平台”APP“亲情账户”医保电子凭证、提供户口本复印件、个人承诺书等形式，代家庭成员支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

四、问：门诊共济政策中的普通门诊统筹的保障对象和范围？

答：门诊共济政策中的普通门诊统筹保障的对象是参加我市职工基本医疗保险的参保人，主要是保障职工医保参保人员普通门诊就医费用。

五、问：我市实施职工医保门诊共济保障实施细则后，职工医保参保人的普通门诊待遇如何？

答：职工参保人员在选定定点医疗机构就医时，职工医保普通门诊待遇不设起付标准，报销比例和封顶线如下：

注：普通门诊统筹报销限额为基金实际支付额，年（季）度支付限额实行当期有效，不滚存，不累计。门诊统筹基金支付限额计入职工基本医疗保险基金支付年度限额。

值得注意的是，这个职工医保普通门诊的支付限额仅限于职工本人就医使用。

六、问：参保人员住院期间可以享受普通门诊待遇吗？同时符合普通门诊和门诊特定病种就医待遇的，该如何享受？

答：根据文件要求，参保人员在住院治疗期间，不得重复享受普通门诊统筹待遇。参保人员门诊就医时，同时符合享受门诊特定病种待遇和普通门诊统筹待遇的，优先享受门诊特定病种待遇，不属于门诊特定病种支付范围的可按规定享受普通门诊统筹待遇。

七、问：如何选点？

答：职工医保参保人员原则上选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定。参保人员未按规定办理普通门诊选点的，不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。参保人员可在定点医疗机构和医保经办窗口进行选点办理。

选点的途径：

（一）线上选点服务。职工医保参保人员在市内定点医疗机构就医的，可通过粤医保小程序进行线上选点服务。

（二）医院窗口办理。职工医保参保人员在市内定点医疗机构就医的，可直接到定点医疗机构办理选点。参保人员携社保卡或身份证，填写提交《职工医保普通门诊就医选点登记表》办理选点登记手续，成功提交选点登记后即时生效。

（三）经办窗口办理。职工医保参保人员在市外定点医疗机构就医符合异地备案条件的参保人员，可携社保卡或身份证，填写提交《职工医保普通门诊就医选点登记表》到参保地医保经办窗口办理选点登记手续，成功提交选点登记后即时生效。

八、问：选点后因居住地迁移需要变更选点，如何处理？

答：如参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办窗口申请办理变更选点手续。

九、问：普通门诊就医费用如何报销？

答：目前，我市所有定点医药机构门诊医疗费用直接结算服务都已开通，职工医保参保人员在选点医疗机构就医结算时可实现直接报销。已办理基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算备案人员也同步开通门诊医疗费用直接结算服务。

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