昭通市 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额）

依据《昭通市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（2022年12月31日起施行）规定：

普通门诊保障

职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。

在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门 诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

在职职工参保人普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工参保人5个百分点。

普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院最高支付限额分别计算。超过6000元限额的普通门诊政策范围内费用，超过部分起付标准按照普通门诊执行，报销比例按照就诊定点医疗机构职工医保住院支付比例执行，统筹基金最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

其他门诊保障

在一个自然年度内，职工医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准为300元（70周岁及以上参保人员起付标准减半），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例统一为85%；单一病种统筹基金支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种，在支付限额较高病种基础上增加1000元，统筹基金年度最高支付限额总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

在一个自然年度内，职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准为500元（70周岁及以上参保人员起付标准减半），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。其中慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准，政策范围内费用报销比例不低于90%。

在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救 （含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准为500元，每种谈判药品每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

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来源：昭通市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-08