宁德市 政策问答《关于调整城乡居民基本医保住院待遇政策的通知》（2022年）

一、为什么要出台调整居民医保住院待遇方案？

宁德市医疗保障局自成立以来，在市委市政府领导下，始终坚持以人民为中心，针对城乡居民参保人员出台了大幅下调大病保险起付线、提高市级及市外医院住院报销比例、实行城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障等一系列医保待遇惠民政策，在提升城乡居民医保待遇、减轻群众就医负担方面发挥了积极作用。为进一步增强人民群众医保获得感、幸福感，结合我市新年度城乡居民医保基金筹资与运行实际，按照 “以收定支、收支平衡”、“尽力而为、量力而行”原则，经反复研究、测算论证，我局牵头制定了本次城乡居民基本医保住院待遇政策调整方案，通过适度提高城乡居民基本医保县级及以上医院住院报销比例，进一步提升我市城乡居民医保参保人员住院待遇水平。

二、此次居民医保住院待遇具体怎么调整？

此次政策调整针对我市城乡居民基本医保普通住院待遇，主要包括：我市城乡居民基本医保参保人员在定点医疗机构住院就医发生的符合医保政策范围内医疗费用，基本医保报销比例县级医院由75%调整为80%、市级医院由55%调整为60%，市外医院由45%调整为50%，基层医院报销比例(90%)保持不变。我市市、县两级中医院住院基本医保报销比例与市内同级别医院保持一致，各级医疗机构城乡居民门诊特殊病种现行报销比例暂不调整。具体调整见下表：

三、此次居民医保住院待遇调整方案的具体考虑？

此次城乡居民基本医保住院待遇调整方案设计主要基于下列几个方面：一是补齐住院短板。按照基本医保“保基本、广覆盖”的要求，此次调整聚焦住院报销待遇进行调整，由于城乡居民医保在基层医疗机构报销比例已达90%，已属于较高水平，本次调整主要针对县级、市级、市外住院待遇进行5个百分点的适度提升，力求在确保医保基金运行安全情况下，稳步提升群众医疗保障水平；二是优化报销设置。调整后我市城乡居民基本医保乡/县/市/市外住院报销比例分别为90%/80%/60%/50%，各级医疗机构报销比例均取整设置，政策更加简洁明了，便于政策宣传及群众记忆；三是合理待遇水平。从市医保中心统计数据看，目前我市居民医保特殊门诊总体支付比例已达到我省医疗保障待遇清单要求，从我市现有城乡居民医保基金支付水平出发，此次特殊门诊报销比例暂不执行调整。同时，鉴于现有市、县两级中医院报销比例已达到调整后同级别医疗机构水平，从基本医保公平普惠要求出发，我市市、县两级中医院住院基本医保报销比例与市内同级别医院保持一致。四是兼顾分级诊疗。此次调整对统筹区外报销比例也进行了适度提升，合理兼顾了我市城乡居民医保患者合理转诊至市外医院的就医需求，同时，调整后不同等级医疗机构之间保持10-20个百分点的适度差距，有利于合理引导城乡居民医保患者就近就医，助推分级诊疗。

四、调整居民医保住院待遇政策执行的具体时间？

2022年9月10日起执行。

五、如何看待此次居民医保住院待遇调整？

城乡居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，财政补助是居民医保的主要筹资来源约占2/3，个人缴费仅占约1/3（比如，2022年财政补助标准每年不低于610元，个人缴费标准每人不低于320元），每年每个人自己交的钱与国家补贴的钱一起存到医保基金池里，用来给参保人员报销医疗费用，因此，筹资水平越充足，医保基金支付能力越强，医保报销水平才能够得到保障。当前，受新冠疫情、医疗费用刚性上涨等因素影响，我市城乡居民医保基金结余水平下降，运行压力增大，因此，此次居民医保住院待遇调整是本着保障广大群众切身医疗保障利益、最大限度提升城乡居民参保人员医保待遇做出的全盘考量，是在克服医保基金支付能力困难情况下，反复测算论证、多方协调筹措而做出的最大努力，希望广大参保人员理解并支持此次待遇调整工作，在更好享受医疗保障待遇的同时，及时履行城乡居民医保参保义务，每年及时缴费参保，既是对参保人自身医疗费用风险的防范，也能够通过每个参保人的足额筹资，保证医保基金支付能力，进而更好保障现有待遇水平、为未来进一步提升待遇留出空间。

六、未来居民医保住院政策是否还会进一步调整？

鉴于城乡居民医保住院待遇关系群众切身利益和医保基金运行安全，本次政策调整实施后，医保部门将按照“分步实施、逐步到位、平稳过渡、有序衔接”原则，对城乡居民参保人员住院待遇政策执行情况做进一步跟踪评估，在确保医保基金运行安全前提下，审慎论证政策进一步调整可行性，适时推动城乡居民医保住院待遇进一步提升。