关于印发《南通市职工医疗保险办法》的通知

通政规〔2015〕4号

各县（市）、区人民政府，市经济技术开发区管委会，苏通科技产业园区管委会，通州湾江海联动开发示范区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《南通市职工医疗保险办法》已经2015年9月1日市十四届人民政府第53次常务会议审议通过，现予印发，自2016年1月1日起施行。

南通市人民政府

2015年9月17日

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南通市职工医疗保险办法

第一章总则

第一条为完善职工医疗保险制度，切实保障全市广大职工的基本医疗需求，维护职工的合法利益，按照《中华人民共和国社会保险法》及《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域范围内的用人单位及其从业人员、退休人员、退职人员（以下统称职工）的医疗保险适用本办法。

第三条职工应当参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工医疗保险。

在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员，可以参加职工医疗保险。

第四条职工医疗保险坚持医疗保障水平与生产力发展水平相适应的原则；坚持医疗保险费由用人单位和职工共同负担、共同缴纳，按参保地实行属地管理的原则；坚持实行社会统筹和个人账户相结合的原则；坚持按照以收定支、收支平衡的筹集使用原则。

第五条南通市建立统一的职工医疗保险制度。职工医疗保险由职工基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险组成。

南通市职工医疗保险暂分设市本级（含崇川区、港闸区、市经济技术开发区、通州湾示范区，下同）、各县（市）、通州区等七个统筹地区。实行医疗保险政策制度框架、经办服务与管理、信息系统的统一，逐步实现职工医疗保险全市统筹。

第六条各统筹地区人民政府应将医疗保险事业纳入当地国民经济和社会发展规划，对医疗保险事业给予必要的经费支持，保障医疗保险基金安全、有效运行。

第七条市人力资源和社会保障部门是全市职工医疗保险行政主管部门，负责编制职工医疗保险专项规划、制定政策、组织实施和监督检查。各县（市）、通州区人力资源和社会保障部门负责辖区内的职工医疗保险管理和监督检查工作。

市、县（市）、通州区医疗保险经办机构负责辖区职工医疗保险基金的筹集、结付、管理等具体业务经办工作。

第二章医疗保险费的征缴

第八条职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳。

第九条用人单位以本单位上一年度职工工资总额为缴费基数，按8%的单位费率缴费。单位所有人员年度实际工资总额高于本单位申报职工工资缴费总额的，以实际工资总额为缴费基数。

在职参保人员（不含灵活就业人员）以本人上一年度工资为缴费基数，按2%的个人费率缴费，由用人单位代扣代缴。

第十条职工基本医疗保险费缴费基数的上限、下限标准由统筹地区人力资源和社会保障部门按规定确定公布。参保人员本人工资超过上限标准以上部分，不计入个人缴费基数；低于下限标准的，按下限标准确定缴费基数；参保人员本人工资在上下限标准范围内的，按实际工资确定缴费基数。

第十一条用人单位应当自行申报、按月足额向地税部门缴纳医疗保险费。

第十二条灵活就业人员参加职工医疗保险，以统筹地区人力资源和社会保障部门公布的缴费基数，按10%的单位和个人合计费率缴纳基本医疗保险费。

第十三条灵活就业人员医疗保险费应于参保年度的上年12月25日前一次性缴纳。年中参保的须在参保时一次性足额缴纳当年应缴的全部费用。

灵活就业人员被单位录用的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。

第十四条职工大额医疗救助资金主要由参加职工基本医疗保险的人员缴纳。在保持原筹资水平和收支平衡的前提下，按参保人员每人每月10元的缴费标准筹集大额医疗救助资金。各县（市）、通州区可根据当地实际，制订相应的征集办法和筹集标准。

大额医疗救助资金的缴费，在职人员由所在单位在缴纳基本医疗保险费的同时，从工资中代扣代缴；退休人员由退休养老金发放单位代扣代缴；灵活就业人员可由人力资源和社会保障部门的社会保障事务代理机构代收代缴。

第十五条大病保险资金从当年基本医疗统筹基金中按每人每月不少于10元标准筹集，暂不向参保人员个人征集。各统筹地区可根据当地实际，制订相应的征集办法和筹集标准。

第十六条参加职工医疗保险的人员，须在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗救助和大病保险。未参加职工基本医疗保险的个人，不单独办理大额医疗救助和大病保险。参保人员符合享受职工医疗保险统筹支付待遇条件的，按规定享受大额医疗救助和大病保险待遇。

第十七条用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的，应按规定清偿欠缴的医疗保险费；在处置资产时，应为职工和退休人员提取足额的医疗保险费，缴至参保地医疗保险经办机构统一管理。提取标准以统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资为基数，由人力资源和社会保障部门根据分流人员的不同情况分别确定，退休人员按实际缴费年限补足至15年的标准提取，原已补足缴费年限的，不再计提。

第十八条医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险征缴机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门依法处罚。

第十九条医疗保险经办机构负责医疗保险缴费的申报审核，在规定的时间内向税务机关提供审核情况。

税务机关应当在规定的时间内，向医疗保险经办机构提供缴费单位和缴费个人的实际缴费情况。

第三章医疗保险待遇

第二十条个人医疗账户资金，由医疗保险经办机构从医疗保险基金中按以下办法在每年的1月1日一次性预计入12个月的账户资金，年末再依据单位和个人实际缴费情况予以调整。

（一）在职人员分年龄段，按照本人年度缴费基数的一定比例确定：35周岁(含）以下按3%；35周岁以上到45周岁(含）按4%；45周岁以上按5%。

（二）退休人员依照本人上年度退休年度养老金总额按5.5%的比例划入。

退休人员个人医疗账户计入资金低于以下最低计入标准的，按以下标准计入：70周岁（含）以下的600元，70周岁以上至80周岁（含）的800元，80周岁以上的1000元。

建国前参加革命工作的老职工每年另增加200元。

（三）各县（市）、通州区可根据当地实际，确定职工个人医疗账户资金计入比例和办法。

市人力资源和社会保障部门可根据本市的社会经济发展和职工收入水平、社会医疗统筹基金的统筹共济能力等调整个人医疗账户资金的计入比例和最低计入标准金额。

第二十一条个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金按下列规定范围支付：

（二）个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。

（三）个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于参加补充医疗保险，以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。各县（市）、通州区可根据实际确定本款规定的个人医疗账户使用范围。

第二十二条参保人员一个结算年度内，既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院医疗费用的，合并计算年度医疗费用。

第二十三条参保人员个人医疗账户资金用完后，在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，可按下列办法结付：

（一）门诊医疗费用

1．普通门诊统筹

参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至3000元的普通门诊医疗费用，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

无定点社区卫生服务机构的乡镇，各统筹地区可根据当地实际确定提供签约普通门诊统筹服务的基层定点医疗服务机构。

2．门诊慢性病

市本级已办理糖尿病、高血压（II、III期）、乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年累计限额2000元；同时患有上列慢性病两种以上的，门诊专项费用年累计限额合计4000元。各县（市）、通州区原门诊慢性病的病种、起付标准、费用限额暂按原规定执行。以上限额内，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职人员50%、退休人员70%的比例结付。

本办法实施后不再办理门诊慢性病专项待遇，随着普通门诊统筹待遇的提高，市人力资源和社会保障部门可逐步取消门诊慢性病专项待遇，实行普通门诊统筹。

3．上述两项门诊统筹医疗待遇不重复享受。

（二）特殊病门诊医疗

1．长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

2．系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。

3．恶性肿瘤（含白血病，下同）门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。

（1）恶性肿瘤患者在定点单位发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

（2）恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗（指静脉或介入化学治疗）参照住院管理的，符合规定的费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。

4．终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗（含腹膜透析），实行按病种收付费结算。

5．器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。

患有上述特殊病的参保人员，在规定的二级及以上定点医疗机构确诊并经医保经办机构办理确认、登记手续后，社会统筹基金按上述限额和比例支付。

第二十四条参保人员在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用（住院前留观费用经收治医院核定符合规定的可并入当次住院医疗费用），起付标准以上至费用段支付限额以内的，由社会医疗统筹基金和个人按比例分担支付，起付标准以内的费用由个人自付。

（一）起付标准：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。未定等级的医疗机构，根据医疗设施和服务水平，分别参照相应等级医疗机构的标准执行。家庭病床的起付标准为300元。

一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算（即：本次起付标准=本次入住医疗机构起付标准×［1-20%×（当年住院次数-1）］），最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。

（二）基准支付比例：起付标准以上的住院医疗费用按年度累计，社会医疗统筹基金支付比例分段确定、累加计算。参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付88%、92%；2万元至10万元（含）部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付93%、97%。10万元至20万元（含）部分由大额医疗救助资金支付90%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。

逐步实行住院医疗费用按医疗机构等级设置社会医疗统筹基金支付比例。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

第二十五条完善职工大病保险。参保人员享受第二十三条和第二十四条等医疗保险待遇后，一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，在规定的定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，按以下标准享受大病保险待遇。

大病保险实行分段按比例累加补偿。起付标准以上（不含）、0元至5万元（含）的部分，由大病保险资金支付50%；5万元至10万元（含）的部分，由大病保险资金支付60%；10万元至20万元（含）的部分，由大病保险资金支付80%；20万元以上的部分，由大病保险资金支付90%。

第二十六条下列情况的医疗费用，不纳入医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金（含职业病）、生育保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）各类鉴定费用；

（五）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；

（六）在境外就医的医疗费用；

（七）已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用；

（八）其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

第四章医疗保险待遇享受条件及保险关系管理

第二十七条用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，自办理参保缴费手续的次月起享受职工医疗保险待遇。

第二十八条灵活就业人员首次参保的，自办理参保缴费手续的次月起可使用个人医疗账户资金，连续缴费满6个月后的次月起享受社会医疗统筹支付待遇。

已参加职工医疗保险的灵活就业人员，中断缴费3个月以内的，在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后，享受社会医疗统筹支付待遇；中断缴费3个月以上的，在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满6个月后，享受社会医疗统筹支付待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，各类社会医疗保障资金不予结付。

第二十九条参保人员连续不间断参加职工医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于15年的，退休后可以享受退休人员医疗保险待遇。

参保人员退休时达不到最低缴费年限的，应在办理退休手续时按当期公布的缴费基数和8%的单位费率一次性足额补缴不足年限的医疗保险费。用人单位在劳动关系存续期间未依法为职工缴纳医疗保险费导致职工需要补缴的，由用人单位负责按规定补缴，其余由参保人员个人缴纳。未补缴的，停止享受各类社会医疗保障资金支付待遇。

第三十条到达退休年龄一次性领取职工养老保险待遇终止养老保险关系的人员，同时停止其社会医疗统筹支付待遇，个人医疗账户结余资金可申请一次性领取。

未参加职工医疗保险的退休人员参加职工医疗保险的，应按当期公布的缴费基数和8%的单位费率，一次性足额缴纳最低缴费年限的职工医疗保险费。

三十一条参加职工医疗保险的人员中断缴费的，从中断之月起，停止享受除个人医疗账户以外的各类社会医疗保障资金支付待遇。

第三十二条用人单位及其职工欠缴职工医疗保险费的，从次月起暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇；暂停期间不计算职工缴费年限，单位职工所发生的医疗费用由用人单位负担。

用人单位及其职工在足额补缴职工医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后，可继续享受社会医疗统筹支付待遇。单位及其职工补缴职工医疗保险费后，可以补记缴费年限，但暂停期间发生的医疗费用，各类社会医疗保障资金不予结付。

第三十三条参保人员除省直管理的养老保险单独统筹人员及按规定不参加企业基本养老保险的机关事业人员之外，医疗保险关系应与养老保险关系在同一统筹地区。社会保险关系变动时，用人单位或本人应及时到医疗保险经办机构按规定办理医疗保险关系转移手续。

（一）参保人员在本市范围转移社会保险关系的，应在30天内接续医疗保险关系。缴费中断补缴的，缴费年限连续计算，但中断期间所发生的医疗费用，各类社会医疗保障资金不予结付。

（二）参保人员向本市范围外转移社会保险关系的，办理职工医疗保险关系转移手续时，个人医疗账户结余资金按规定随同转移，无法转移个人医疗账户资金的一次性发给本人。

（三）外地参保人员转入本市的，凭外地医疗保险经办机构所提供的参保缴费凭证等有关材料，到医疗保险经办机构办理医疗保险续接手续。退休时合并计算的连续实际缴费年限满15年，且转入本市后的连续实际缴费年限满5年或累计缴费年限满10年的，办理退休手续后可以享受本市退休人员医疗保险待遇。

第三十四条居民医疗保险参保人员申请转入职工医疗保险的，法定劳动年龄段（不含在校学生和16周岁以下的未成年人）的非职工居民和超过法定劳动年龄段享有职工退休养老金的老年居民在本统筹地区正常连续参加居民医疗保险的缴费年限，可按4：1的标准折算为职工医疗保险缴费年限，折算年限也可抵算职工医疗保险医疗待遇过渡期。法定劳动年龄段参加居民医疗保险缴费年限折算为职工医疗保险缴费年限最长不超过5年。

居民医疗保险的补缴年限，以及居民医疗保险中断缴费超过3个月参加职工医疗保险前的居民医疗保险缴费年限，不得折算为职工医疗保险缴费年限。

第三十五条灵活就业人员参加职工医疗保险应同时参加职工养老保险，其中养老保险缴费满15年的人员，确因家庭生活困难、无经济能力同时参加职工养老保险和职工医疗保险的，经本人申请核准后，可单独参加职工医疗保险。

第三十六条参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，用人单位或个人应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。死亡人员个人医疗账户计算至死亡当月，死亡后次月至年底的预计入账户资金予以扣减，清算后个人医疗账户有余额的，余额部分可以依法继承。

第五章定点单位、参保人员服务管理和费用结算

第三十七条医疗保险实行医疗机构（含护理院）和零售药店定点管理。参保人员应在定点医疗机构就医，也可按规定在定点零售药店购药。除急诊和抢救外，在非定点单位就医及购药发生的费用，各类社会医疗保障资金不予支付。

第三十八条人力资源和社会保障部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，制定医疗保险定点单位设置规划。

第三十九条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》等规定，严格执行医疗保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理定价，规范医疗行为，提高服务质量。

第四十条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，严格履行各自的权利和义务。

定点单位应规范服务行为：

（一）人证卡相符就医购药，严格住院标准，不得空挂床、分解住院;

（二）严格执行医疗保险药品、诊疗项目等分类结算规定，不得将不属于医疗保险结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付;

（三）严格执行病历、处方管理规定，不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料;

（四）就医购药通过社会保障卡刷卡结算，应提供规范的医疗保障服务，不得为其他单位提供医疗保险划卡结算、违规收集留存社会保障卡、虚记医疗费用;

（五）药品购销存票据资料相符，不得提供虚假票据、资料，不得以药易物、以药易药或以非法手段返利促销;

（六）合理使用医疗保险基金，不得以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取、套取医疗保险基金。

（七）参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。

第四十一条参保人员应由本人携带医保病历、社会保障卡至医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医购药。职工基本医疗保险、大额医疗救助、大病保险以及住院自费补充保险、城乡医疗救助等各类医疗保障待遇均通过社会保障卡直接划卡实时结算，即医即报。

第四十二条医疗保险经办机构应按医疗保险诚信服务信用等级管理办法，明确各信用等级定点单位医疗保险基金的使用范围，并根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，对定点单位实行升降级的动态等级管理，为定点医疗机构、定点零售药店提供高效、便捷的服务。

第四十三条医疗保险经办机构和定点单位应根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担的原则，完善总额控制下的按服务单元、按人头、按病种付费等复合医保支付方式结付医疗保险费用。

医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理和考核，医保服务医师管理、医疗保险基金及医疗服务行为管理、医疗费用结算等办法，由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第四十四条县（市）、通州区统筹地区参保人员因病情需要转南通市区住院治疗的，各统筹地区可制定相应的转诊备案管理办法。

参保人员长期工作或居住在市内非参保地6个月以上的，应在参保地医疗保险经办机构办理长期居住异地就医备案手续。备案后，就医购药定点单位范围同就医地参保人员。

第四十五条参保人员长期工作、居住南通市以外6个月以上的，应在当地具备医疗保险定点资格的定点单位中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构（含社区卫生服务机构）和2所以内的零售药店，经参保地医疗保险经办机构备案后，作为定点就医和购药单位。

探亲或因公出差等外出期间，因疾病急性发作需立即治疗的，应首选定点医疗机构就诊或定点零售药店购药。

第四十六条参保人员因病情需要转南通市外三级医院（或指定医院）就诊，应经参保地规定的定点医疗机构提出意见，由参保地医疗保险经办机构办理转院备案手续。危急病人可先转院，在转诊出院后30天内补办手续。

转诊南通市外所发生的医疗费用，符合医疗保险服务范围和支付标准的，个人先负担10%后，由参保地医疗保险经办机构按规定审核支付。

第四十七条参保人员因病情需要开设家庭病床的，定点医疗机构向经办机构申报后可享受相应待遇。家庭病床每疗程不得超过2个月。

第四十八条参保人员符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，按下列规定支付结算。

（一）在定点单位（含统筹地区以外联网结算的定点单位）使用社会保障卡发生的医疗费用，属社会医疗保障资金支付范围的，由社会医疗保障资金支付，通过医疗保险经办机构与定点单位按规定结付。属个人医疗账户支付范围的，由个人医疗账户支付；个人医疗账户不足支付的、应由个人负担的医疗费用，由社会保障卡的个人储蓄户划转或现金支付。各类不属医疗保险支付范围并支付的医疗费用，均应通过社会保障卡记入医疗保险信息系统。

（二）转市外就诊以及异地就医、购药的医疗费用，不能异地联网使用社会保障卡结算的，由参保人员先行垫付后，凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单和有效票据等到参保地医疗保险经办机构按规定核报。

第四十九条职工医疗保险医疗费用以自然年度为结算年度，当年结算到12月31日止。异地就医发生未使用社会保障卡结算的医疗费用应在费用发生当年至参保地医疗保险经办机构按规定核报，因特殊情况核报时间可延期到次年的1月31日。

跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。

第六章基金管理

第五十条基本医疗保险基金由个人医疗账户资金、基本医疗统筹基金构成。基本医疗保险费计入个人医疗账户资金以外的部分，全部纳入基本医疗保险统筹基金。

个人医疗账户资金主要用于符合规定的门诊医疗费用等。基本医疗保险统筹基金主要用于符合医疗保险规定的门诊、住院医疗费用，还可用于筹集职工大病保险资金和职工住院自费补充保险资金。

第五十一条本办法第十八条、第三十二条规定的滞纳金，全部纳入基本医疗保险统筹基金。

二十九条、第三十条规定补缴的医疗保险费，全部纳入基本医疗保险统筹基金，不计入个人医疗账户。

经社会保险稽核，用人单位按10%的单位和个人合计费率补缴医疗保险费的，可依第二十条规定计入个人医疗账户；按8%的单位费率补缴医疗保险费的，补缴的医疗保险费全部纳入基本医疗保险统筹基金。

第五十二条建立职工医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为当年社会医疗统筹基金收入的3％，历年社会医疗统筹基金结余达到9个月统筹基金支出总额时可不再提取。

风险准备金主要用于调整医疗保险统筹支付待遇；调剂社会医疗统筹基金收不抵支等。

第五十三条基本医疗保险基金纳入各统筹地区社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

人力资源和社会保障、财政部门应加强对医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对医疗保险经办机构的医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

医疗保险基金的银行存款利率按照有关规定执行，利息收入并入医疗保险基金。

第五十四条医疗保险基金通过预算实现收支平衡，按统筹地区实行基金预、决算管理。医疗保险经办机构应按国家规定编制医疗保险基金预算草案，经规定程序报批后执行。

第七章法律责任

第五十五条医疗保险费的征缴与管理、监督检查和罚则，依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《江苏省社会保险费征缴条例》的有关规定执行。

第五十六条用人单位有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令限期改正，造成基金损失的应当追回。

（一）未如实申报用工人数、社会保险缴费基数的。

（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重病人员纳入本单位参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。

（三）用人单位不缴或少缴职工医疗保险费的，由地方税务部门、人力资源和社会保障部门依法处理。

第五十七条定点单位违反医疗保险服务协议，造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议；情节严重的，由人力资源和社会保障部门取消定点资格。

第五十八条参保人员在就医、购药过程中有下列行为之一的，由经办机构责令参保人员退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用，情节严重的，可采取改变医疗保险费用记账结算方式（指暂停社会保障卡实时划卡结算功能）1至6个月的处理。

（一）将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成医疗保险基金损失的。

（二）大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为，造成医疗保险基金损失的。

（三）采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金，非法牟利或不当得利的。

（四）采用冒名就医购药等虚假手段，骗取医疗保险基金的。

（五）采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段，骗取医疗保险基金的。

（六）经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。

（七）其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金，造成医疗保险基金损失的行为。

第五十九条任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险费用，依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十条国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的，或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的，由人力资源和社会保障部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十一条缴费单位和缴费个人对人力资源和社会保障部门或者税务等部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。

附则

第六十二条基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助资金简称为社会医疗统筹基金。

社会医疗保障资金包括社会医疗统筹基金，以及大病保险、住院自费补充保险、城乡医疗救助等补充医疗保障资金。

第六十三条各统筹地区可在统一的政策制度框架下建立职工基本医疗住院自费补充保险、城乡医疗救助等补充医疗保障制度。

参加职工医疗保险的单位，可为本单位职工和退休人员建立补充医疗保险。国有和国有控股企业建立补充医疗保险须经同级财政部门核准。

第六十四条县（市）参加住院保险的单位征缴比例统一调整为6%，参保人员仅享受住院统筹待遇，不划个人医疗账户、不享受门诊统筹待遇（含普通门诊统筹、门诊慢性病、特殊病门诊医疗）。各统筹地区原规定单独参加住院保险的待遇暂继续执行，逐步过渡到本条规定的社会医疗统筹待遇，但不再新增参保单位和人员。

第六十五条南通市人力资源和社会保障部门根据我市社会经济发展、职工平均工资水平和社会医疗统筹基金的运行情况，对个人医疗账户支付范围、医疗保险待遇以及医疗保险统筹基金支付比例等作适时调整。

根据国家深化医药卫生体制改革要求，逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊制度。适时建立社会医疗统筹基金分级支付机制，对不同等级定点单位实行社会医疗统筹基金支付比例上下浮动，引导合理就医。

完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病种收付费和日间手术按病种付费，以病种定价收费、按病种结算支付，规范医疗服务行为，提高医疗保险待遇水平。

第六十六条市人力资源和社会保障部门根据本办法制定实施细则。

第六十七条各地制定的实施细则或出台的职工补充医疗保险、城乡医疗救助政策，应报经市人力资源和社会保障部门批准后实施。

第六十八条本办法自2016年1月1日起施行。《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》（通政发〔2009〕91号）同时废止。

关于印发《南通市职工医疗保险办法》的通知

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