荆门市 关于进一步规范全市基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知

各县（市、区）医疗保障局，局属单位，相关协议医药机构，各商业保险承保机构：

为稳步提高基本医疗保险门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障水平，不断满足基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人员门诊医疗需求，根据《省医疗保障局关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）和《省医疗保障局关于印发<湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）>的通知》（鄂医保发〔2023〕33号）相关要求，结合实际,决定进一步规范全市基本医疗保险门诊慢特病相关政策及服务管理等工作。现就有关事项通知如下：

一、调整门诊慢特病病种

将全市门诊慢特病病种调整到与全省保持一致，严格执行《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）所明确的病种名称、细分名称和病种代码等，以及《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》所规定的准入标准，适用于全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。具体病种为：

（一）门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等病种（含治疗方式）。

（二）门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化症、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等病种（含治疗方式）。

我市自行确定的肺动脉高压病种，不再新增待遇享受人员，原相关待遇享受人员暂时保留其资格和待遇。

二、明确门诊慢特病保障范围

纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不纳入门诊慢特病支付范围。

政策范围内的门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

三、统一门诊慢特病待遇标准

（一）符合享受门诊慢特病待遇条件的参保人员，按规定发生的政策范围内门诊医药费用，不设起付标准，不区分甲类、乙类项目费用，由基本医保统筹基金按比例支付。

（二）按自然年度（1月1日至12月31日）设置门诊慢特病统筹基金最高支付限额，并按以下口径执行：

1.门诊慢性病按病种设置统筹基金最高支付限额；门诊特殊疾病不单独设置统筹基金最高支付限额，其应由统筹基金支付的费用，纳入住院统筹基金最高支付限额计算范围。

2.统筹基金最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

3.同时患有多个门诊慢特病且均符合省规定准入标准时，按各病种类别，分别确定统筹基金最高支付限额：多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种统筹基金最高支付限额的基础上适当增加支付限额，省规定原则上不超过其他一个病种限额标准的50%，我市暂定按职工医保1000元、居民医保500元的标准增加实际统筹基金最高支付限额；多个病种均为门诊特殊疾病的，多个病种应由统筹基金支付的费用，累计纳入住院统筹基金最高支付限额计算范围；多个病种同时包含门诊慢性病、门诊特殊疾病的，按前两种情形分别执行。

各病种统筹基金支付比例及最高支付限额标准，由市医保部门统一规定（见附件3）。不得以定额划入个人账户的形式支付门诊慢特病待遇。

四、优化门诊慢特病经办服务管理

执行湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程，做好待遇申请、资格认定、就医管理、复审管理、费用结算等工作，为参保人员提供快捷、便利的服务。

（一）待遇申请。精减申报资料，方便参保人员申办门诊慢特病待遇。参保人员填写《荆门市门诊慢特病病种待遇认定申请表》（样表见附件5），可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道提交表格及相关资料，也可向市、县（市、区）政务服务大厅，或者乡镇（街道）和村（社区）党群服务中心的医保窗口提交表格及相关资料。

医保经办机构收到申请后，核定资料是否齐全完整有效；材料不齐全的，一次性告知需补齐材料，且补齐资料时间不计入办结时限。窗口受理的，窗口工作人员当场告知受理结果；网上受理的，申请人可通过线上渠道查询受理状态。

未达到省规定门诊慢特病准入标准的，在病情没有变化，且不能提供新的病历资料和相关检查检验结果的情况下，不得重复申请。

（二）资格认定。申请受理后，从受理之日起，10个工作日内完成专家鉴定、结果告知等程序。其中：

属于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等8种门诊慢特病病种，经二级及以上医疗机构明确诊断且提交资料齐全的，由医保经办机构实行备案管理，从受理备案之日起，按规定享受门诊慢特病相关待遇。

其他门诊慢特病病种，医保经办机构通过省医疗保障信息平台，将申请信息推送至门诊慢特病定点医疗机构，由其传递至申请病种相关领域的鉴定专家，鉴定专家在3天内完成鉴定，并由鉴定专家所在门诊慢特病定点医疗机构内部医保管理部门复核盖章后，按规定上传鉴定结果至省医疗保障信息平台。医保经办机构根据鉴定专家意见，在省医疗保障信息平台对参保人员门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定结果予以确认。参保人员自确认之日起按规定享受门诊慢特病相关待遇。参保人员可通过线上或线下渠道查询门诊慢特病病种待遇认定办理情况。

积极探索通过政府购买服务的方式，引入第三方机构承担门诊慢特病待遇的申请受理、资料审核、专家鉴定、结果告知和医疗行为监管等工作。

（三）就医管理。门诊特殊疾病就医购药，实行定点签约服务管理，参保患者自愿选择1家定点门诊医疗机构作为本人签约服务机构，一定1年，其中，少数特殊疾病可选择门诊慢特病定点药店作为签约服务机构。因治疗必须到签约服务机构外就医购药时，可凭签约服务机构责任医师开具的处方到其他定点门诊医药机构或“双通道”定点药店就医购药，所发生的费用纳入签约服务机构结算金额计算范围。

其他门诊慢特病就医购药，实行处方管理，参保患者凭门诊慢特病责任医师开具的处方，在门诊慢特病定点药店和定点门诊医疗机构之间自由选择购药。

严格执行《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定，在保障用药安全、有效、适宜的前提下，门诊慢特病患者凭长期处方或治疗方案，在门诊慢特病定点药店、定点医疗机构购买药品，一次性购药用量最长不超过12周。门诊慢特病药店购药管理具体办法，由市医保部门另行制定。

参保患者同时发生门诊慢特病费用、单独支付药品费用和普通门诊费用时，定点医药机构应当分别开具处方，分类出具票据，分开结算费用。

医保部门应当与确定的门诊慢特病定点医药机构签订协议，在协议中明确门诊慢特病定点医药机构的义务与违约责任。门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。

（四）复审管理。建立以门诊慢特病待遇享受资格定期复审为主要方式的动态管理机制。恶性肿瘤门诊治疗（含门诊放化疗）、慢性肾功能衰竭（含透析）、结核病，糖尿病、再生障碍性贫血、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等病种，设置2年、3年或5年的待遇享受资格复审期限。参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。开发信息系统提示功能，提醒参保人员按时申请资格复审。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审所需资料、受理窗口、办理流程和办结时限等，与待遇申请环节相一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。

门诊慢特病各病种复审具体期限，执行省统一规定（见附件1）。

（五）费用结算。参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药所发生的费用，应由参保人员个人承担的部分，由定点医药机构与参保人员直接结算；应由统筹基金承担的部分，由医保部门与定点医药机构按协议约定的标准定期结算。

积极探索对门诊慢特病实行按人头、按病种等多种结算方式。其中，针对门诊特殊疾病病种，由医保部门与各签约服务机构开展协商谈判，根据签约人数合理确定各个病种的统筹基金月结算限额或年结算限额，超过结算限额以上的费用，由签约服务机构承担，防止过度检查、过度用药。

（六）异地就医。门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行参保地规定的起付标准、统筹基金支付比例、年度最高支付限额等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。

（七）转移接续。参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，门诊慢特病待遇享受资格实行互认，直接按转入地规定继续享受门诊慢特病相关待遇。

五、做好相关政策衔接

（一）做好门诊慢特病和原门诊特殊慢性病政策的衔接。对已取得《病种目录》内病种资格的参保人员，不需再次申请，继续享受该病种待遇，自2024年1月起，重新计算待遇享受资格期限。超出《病种目录》的病种终止执行，原已享受该病种待遇的参保人员继续保留资格，逐步消化退出。门诊慢特病异地就医对超出《病种目录》的病种不支持直接结算，原已享受该病种待遇的参保人员发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到参保地医保经办机构办理手工（零星）报销。

（二）做好门诊慢特病和普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障的政策衔接。普通门诊统筹、门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇，不能重复享受待遇。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病参保人员的门诊用药，职工医保参保人员通过普通门诊统筹和个人账户给予保障，居民医保参保人员纳入城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。

（三）做好门诊慢特病和国家医保谈判药品的政策衔接。享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品时，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。

六、加强监督管理

强化医保经办机构、定点医药机构在门诊慢特病资格认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强日常管理和监督检查，引导医保经办机构、医药机构优化内部管理，创新服务模式。

（一）严格评审管理。对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理；对鉴定中以权谋私的工作人员，或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

（二）加强费用审核。加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。

（三）规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构应要严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。同时，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

（四）严查违规行为。对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

七、工作要求

（一）精心组织实施。加大对医保部门经办人员、医疗机构人员的培训力度，确保参保群众按规定及时享受门诊慢特病待遇。不断优化服务方式，创新服务举措，进一步提升医保经办管理服务精细化水平。同时，要统筹考虑专家评审等必要的费用支出，足额安排经费预算。

（二）强化宣传引导。加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。

本通知自2024年1月1日起实施，《市人社局关于规范全市基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗管理的通知》（荆人社〔2017〕20号）、《市医保局关于进一步优化全市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定程序的通知》（荆医保发〔2022〕13号）、《市医保局关于调整全市基本医疗保险门诊慢特病管理办法的通知》（荆医保发〔2022〕21号）同时废止，以及此前相关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准；本通知未涉及的，执行国家、省有关规定。

附件：

1.湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录；

2.湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准；

3.荆门市基本医疗保险门诊慢特病支付比例、基金最高支付限额、申报资料及复审期限明细表；

4.湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）；

5.荆门市门诊慢特病病种待遇认定申请表。

附件1-5，扫描下载

图片图片荆门市医疗保障局办公室

2023年11月28日