关于印发《金华市发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施细则》的通知
金医保发〔2023〕70号
各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局：
根据《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号），我们制定了《金华市发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
金华市医疗保障局
金华市财政局
金华市卫生健康委员会
2023年11月30日
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金华市发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施细则
为进一步发挥医保支付杠杆作用，助力分级诊疗制度建设，扎实推进基层医疗卫生高质量发展，让人民群众就近享有公平可及、优质便捷高效的医保服务，根据《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。
一、加大医保基金倾斜力度，推动形成合理就医新格局
（一）开展基层医疗服务价格改革。根据省医保局部署，条件成熟后遵循总量控制、结构调整、有升有降的原则，调整基层医疗卫生机构医疗服务价格，提高专家基层诊疗费用，支持名医下沉，理顺医疗服务比价关系。强化价格与支付政策、总额预算、药械集采等协同，确保群众负担总体不增加。
（二）深化完善全周期医保支付方式改革。持续推进门诊和住院医保支付方式闭环管理，合理确定医保基金总额预算，加大医保基金对基层医疗机构的支持力度， 年度新增医保基金重点向基层倾斜，引导常见病、慢性病和康复患者下沉基层就诊。综合考虑基层医疗机构基本医保报销比例，科学测算签约居民人头包干额度。根据省统一部署，在原80个病组基础上，持续扩大住院DRGs同病同价病组数。优化门诊APG病例分组和支付规则，支持基层医疗机构提升慢性病健康服务能力。优化急性后期住院付费规则，调整完善PDPM分组及支付标准，迭代升级康复评估量表，支持基层医疗机构开展康复、护理、安宁疗护等服务。
（三）促进中医药传承创新发展。全面落实中药饮片加成政策，指导公立医疗机构中药饮片按实际进价不超过25%销售。加大对基层医疗机构中医医疗服务价格调整支持力度，将功能疗效明显、体现劳务价值的项目纳入调价范围，引导中医医疗服务多元化，优化中医药支出结构，促进中医药事业健康均衡发展。以“中治率”（中药饮片、中医医疗服务项目、中成药收入之和占总费用的比例）为着力点，不断加大医保支付正向激励力度，鼓励医疗机构使用中医药适宜技术。完善中医按疗效价值付费办法，在原10个中医按疗效价值付费病种基础上，再遴选6个病种。探索开展中医优势病种付费。
二、提高基层医保待遇水平，减轻群众就医负担
（四）提高基层医疗机构慢性病基本医保门诊报销比例。符合《浙江省医疗保障局等四部门关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）规定的12种常见慢性病参保人员，市内基层医疗机构政策范围内报销比例提高至65%。符合《金华市医疗保障局关于明确金华市基本医疗保险规定病种等事项的通知》（金医保发〔2019〕13号）规定慢性病种的三档参保人员，市内医疗机构政策范围内报销比例提高至65%。
（五）鼓励基层医疗机构开展家庭病床服务工作。将家庭病床纳入家庭医生签约拓展服务内容，规范家庭病床服务流程、服务项目、服务价格体系及家庭病床医保支付体系，提高长期卧床等特殊人群享受居家医疗服务的可及性。
（六）提升重点人群和家庭综合保障水平。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，抓好主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障关键环节，根据省统一部署，完善“安心医保病贫共济”场景应用，实现困难群众医疗费用综合保障水平达85%以上。多渠道筹集金华市安心医保暖心无忧专项基金，实施困难群众个人及家庭自负高额医疗费用封顶。推进“家庭型医疗保障政策试点”工作，以“家庭”为单位，谋划家庭医疗费用支出减负的制度路径，探索构建医疗保障新体系。
三、提升医保公共服务能力，增强群众就医便捷度
（七）支持符合条件的基层医疗机构全部纳入医保定点，协助其提升医保联网能力,开通医保刷卡结算。全面拓展医保电子凭证应用场景，提高医保业务经办服务能力，依托医保电子凭证完成线上身份核验，鼓励基层医疗机构开通医保移动支付应用，实现就医费用线上快捷支付，满足参保群众多元化缴费需求，助力构建“互联网+”的基层综合医疗保障服务体系。
（八）对纳入医保定点的基层医疗卫生机构同步测试开通医保异地定点资质，开通高血压等5个门诊慢特病跨省联网直接结算功能，并根据国家及省统一部署，逐步扩大跨省联网直接结算门诊慢特病范围。
（九）加快推进医保公共服务标准化。持续推进医保经办服务能力提升，实现省域内“一窗受理”“全省通办”全覆盖，实现8项高频医保事项“跨省通办”。强化参保、出生、退休、死亡等“一件事”联办，推行告知承诺制和容缺受理服务模式，不断提升智慧化精准化个性化服务水平。依托安心医保专员，构建“增值式”政务服务体系，推进城乡医保公共服务优质共享。
四、持续深化医保制度供给侧改革，满足群众用药需求
（十）根据省统一部署，建立符合县域医共体发展和群众用药需求的药品采购机制，优化基本药物和国家医保谈判药品配备使用政策，促进县域医共体内上下级医疗机构的用药衔接，提升基层药品供应能力及集采药品使用占比。
（十一）贯彻落实基层医疗机构药品集中带量采购工作。加强带量采购药品事中事后日常监管，压实基层医疗机构主体责任，确保按进度采购中选药品，进一步提升基层医疗机构带量采购药品供应保障水平。鼓励基层医疗机构优先使用中选药品，根据临床需求合理使用其他药品。
（十二）开展国家带量采购药品进村卫生室。在永康市试点基础上，加快推进国家带量采购药品进村卫生室市域全覆盖。全市按“五统一”标准规范管理，推动村卫生室以“零差价”方式销售国家集采常用药品，帮助基层群众就近享受质优价廉的集采药品。根据省局统一部署，探索资金结余留用激励机制，结余留用金额适当向村卫生室倾斜，推进医保基金和医药企业直接结算，调动各方参与药品集中带量采购改革的积极性。
本细则自2024年1月1日起实施。
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- 政策解读《金华市发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施细则》 [2023-12-14]
来源：金华市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-30