关于印发《湘潭市长期护理保险失能评定管理办法》的通知
各市直有关单位，各县市区医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局：
现将《湘潭市长期护理保险失能评定管理办法》印发给你们，
请认真贯彻执行。
湘潭市医疗保障局
湘潭市民政局
湘潭市财政局
湘潭市卫生健康委员会
2023年11月29日
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湘潭市长期护理保险失能评定管理办法
第一章 总则
第一条 为加强长期护理保险失能评定管理，规范长期护理保险失能评定程序，根据《湘潭市长期护理保险制度实施细则（试行）》（潭医保发〔2021〕1号）、《湘潭市人民政府办公室<关于延续和优化长期护理保险制度试点相关政策的通知>》（潭政办发〔2023〕18号）等规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于湘潭市范围内的长期护理保险失能评定管理工作。失能评定是指对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的等级评定。
第三条 湘潭市长期护理保险失能评定委员会（以下简称评定委员会）由市医保局、市民政局、市财政局、市卫生健康委等部门组成，办公室设在市医保局，负责评定委员会的日常工作。
第四条 评定委员会的主要职责：
（一）贯彻执行国家长期护理保险政策法规，制定失能评定管理办法；
（二）指导、检查、监督全市失能评定工作；
（三）法律、法规、规章规定的其它职责。
第五条 评定委员会办公室在评定委员会的指导下，负责本市行政区域内长期护理保险失能评定工作，主要职责：
（一）规范失能评定的操作规程；
（二）作出失能评定结论；
（三）建立评估专家库和评估员库，并进行培训和监督管理；
（四）指导各级医保经办机构及承办机构做好失能评定工作；
（五）评定委员会交办的其它工作。
第六条 各级医保经办机构的主要职责：
（一）负责失能评定相关政策咨询；
（二）负责辖区内失能评定的具体工作；
（三）负责辖区内失能评定资料的档案管理；
（四）负责失能评定争议处理；
（五）评定委员会办公室交办的其它工作。
第七条 承办机构在评定委员会办公室及各级医保经办机构的指导下，具体经办下列工作：
（一）失能评定申请的受理、资料审核、结论送达；
（二）随机抽取评估专家和评估员进行上门评估工作，并安排具有医学背景的工作人员对评估过程进行记录；
（三）受理复评申请，并组织实施；
（四）协助做好失能评定争议处理；
（五）收集、整理评估材料，建立完整的评定数据库，按要求进行档案管理，适时移交给各级医保经办机构存档；
（六）其它失能评定相关工作。
第八条 失能评估由评估专家和评估员具体实施，相关单位应支持评估专家及评估员参加长期护理保险失能评估工作。
第二章 评定程序
第九条 失能评定按照提交申请材料、失能评定条件审核、评估专家和评估员上门评估、形成评估结果并公示、作出评定结论等程序进行。
第十条 参保人员可通过以下两种方式提出失能评定申请：
（一）网点申请：向参保地承办机构受理窗口提出书面申请；
（二）线上申请：通过湘潭市长期护理保险信息系统手机APP线上申请。
第十一条 申请人或监护人申请失能评定时，应当如实填写《湘潭市长期护理保险失能评定申请表》（附件1），同时提交以下材料：
（一）申请人有效身份证或社会保障卡的原件及复印件；
（二）有效的病情诊断证明、出院记录及相关医学检查报告等病历资料；
（三）监护人申请时，需提供《长期护理保险失能评定申请授权委托书》（附件2）和监护人的身份证原件及复印件。
第十二条 长期护理保险参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗，重度失能状态持续6个月以上，可申请长期护理保险失能评定。
第十三条 承办机构收到失能评定申请后，应当及时对所提交的材料进行审核，必要时进行失能评定前置调查。符合受理条件的，应当及时受理并录入长期护理保险信息管理系统；不符合受理条件的，当面告知原因并退回相关申请材料。申请人提供材料不完整的，应开具《补正材料告知书》，申请人或监护人应在收到告知书后，5个工作日内补齐，逾期未补齐的，视为撤回申请。
第十四条 有下列情形之一的，不予受理失能评定申请：
（一）未按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费和长期护理保险费的；
（二）丧失生活自理能力不足6个月的；
（三）申报材料不全或提供虚假材料的；
（四）距上次作出评定结论未满6个月，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的；
（五）因交通事故、刑事案件、工伤事故、医疗事故等情形，依法应当由第三人负担护理费的（第三人不支付或无法确定第三人的除外）；
（六）申请评估地点不在湘潭市行政区域范围内的；
（七）其它不符合我市长期护理保险失能评定范围的。
第十五条 承办机构应在受理申请后7个工作日内从评估专家库和评估员库中随机抽取1名评估专家和１名评估员，并选派１名具有医学背景的工作人员（评估助理）组成评估小组，对申请人开展上门评估。
第十六条 评估开始前，评估助理核实申请人基本信息，启动评估任务。评估开始后，评估专家和评估员通过现场询问、现场检查及查阅病历资料等途径对申请人的日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力进行评估。
第十七条 评估过程中应保证至少一名申请人的近亲属在场，无明确近亲属或近亲属无法到场的，应当有当地街道（乡镇）社区（村）等基层组织工作人员在场。评估专家和评估员应客观公正开展评估工作。评估小组成员与评估对象有亲属或利害关系的，应主动申请回避。
第十八条 评估专家和评估员完成对申请人的生活自理能力检查后，应及时将评估信息录入失能评估信息系统。承办机构应当做好评估信息采集的影像、文字记录等工作，并负责相关材料的档案管理。
第十九条 评估专家和评估员在现场评估过程中，申请人因病情不明确，需要进一步明确诊断的，应及时到二级及以上的公立医保定点医疗机构进行检查、诊断，相关费用由申请人承担。
第二十条 评估专家和评估员根据评估信息作出评估结果；对申请人的日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力项目评分有争议的，采取评估专家集中评审的方式作出评估结果。
第二十一条 评估结果符合待遇享受条件的，在市医疗保障局官网上予以公示，公示期为5个工作日。经公示无异议的，评定委员会办公室依照评估专家和评估员作出的评估结果下达评定结论。下达评定结论后5个工作日内，承办机构将评定结论送达至申请人或监护人。
第二十二条 评估结果不符合待遇享受条件的，评定委员会办公室依照评估专家和评估员作出的评估结果下达评定结论。下达评定结论后5个工作日内，承办机构将评定结论送达至申请人或监护人。
第二十三条 对评估结果有异议的或申请人对评定结论不服的，可按照下列程序申请复评：
（一）经公示对评估结果有异议的，异议人应在公示期内向评定委员会办公室实名反映，评定委员会办公室应及时受理，并在公示期满后的5个工作日内组织复评，申请人应按照要求配合做好复评工作。
（二）申请人或监护人对评定结论不服的，应在评定结论送达之日起5个工作日内向承办机构提出复评申请，填写复评申请表（附件3）。承办机构收到复评申请后，在5个工作日内组织评估专家进行复评。
第二十四条 复评工作由2名评估专家和1名评估助理组成复评小组进行上门评估，必要时参保地医保经办机构工作人员参与复评工作。初次评估小组成员采取回避制。
复评申请人应先缴纳复评费（公示有异议的除外），复评收费标准与我市劳动能力鉴定收费标准一致。复评结论与初次评定结论不一致的，由承办机构将复评费退还给申请人；复评结论与初次评定结论一致的，复评费由申请人承担，复评费归入长期护理保险财政专户。复评结论为最终结论，不再进行公示。
第二十五条 评定结论应当在受理申请后20个工作日内作出；复评结论应当在收到复评申请后10个工作日内作出。因自然灾害、申请人突发疾病等不可抗力因素造成本次评估工作无法完成的，作出评定结论的时限中止。
第二十六条 长期护理保险参保人员经评定为重度失能的，自作出评定结论或复评结论次月起享受长期护理保险待遇。
第二十七条 待遇保障对象的评定结论有效期为2年，2年内重度失能人员病情或自理能力好转的，应由申请人或监护人及时提出再次评定申请。再次评定参照首次评定流程进行，再次评定期间可继续享受原长期护理保险待遇。
第二十八条 待遇保障对象在评定结论有效期届满60日内，应由待遇保障对象（或监护人）再次提出评定申请，经评定不符合长期护理保险待遇享受条件的，不再享受长期护理保险待遇。评估期间如原评定结论仍在有效期内的，可继续享受原长期护理保险待遇。
第三章 评估专家和评估员
第二十九条 评估专家是指根据失能评定标准对申请人的日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力作出评估结果的专业人员，具体资质要求如下：
（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法。
（二）身体健康，能独立从事评估工作，年龄原则上不大于65周岁；
（三）具有副高及以上职称，在神经内科、神经外科、骨科、康复科、老年科等临床科室执业8年以上的医疗或护理专家。
第三十条 评估员是指协助评估专家作出评估结果的专业人员，具体资质要求如下：
（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
（二）身体健康，能满足工作岗位的要求，年龄原则上不大于60周岁；
（三）具备医疗、护理、康复等专业背景，大专及以上学历。具有2年以上相关工作经历。
第三十一条 评估专家和评估员按照个人自愿、单位推荐的原则提出申请，经评定委员会组织的专业培训后，纳入评估专家库和评估员库。湘潭市劳动能力鉴定专家经本人同意可直接纳入评估专家库。
第三十二条 评估专家和评估员的劳务费用由长期护理保险基金支出，支付标准为：评估专家上门评估，每人次150元；评估员上门评估，每人次100元。
承办机构应在每月15日前将上月符合规定的劳务费用税前支付给评估专家和评估员。劳务费用应纳税额由评估专家和评估员自行到税务机关申报缴纳。
第四章 监督管理
第三十三条 失能评定工作接受社会监督。任何组织和个人有权对失能评定工作中的违法、违规、违纪行为进行举报投诉。评定委员会办公室、医保经办机构、承办机构应向社会公布投诉电话、信箱，并及时处理举报投诉。
第三十四条 申请人应当遵守失能评定的相关规定，按照要求配合失能评定工作。
申请人有下列情形之一的，失能评定终止：
（一）拒不配合进行医学检查和诊断的；
（二）无正当理由不参加评估或复评的；
（三）结论送达前死亡的；
（四）其它原因导致失能评定终止的。
第三十五条 承办机构及定点护理服务机构应定期对待遇保障对象进行生活自理能力检查，检查发现失能状况不符合长期护理保险待遇支付条件的，承办机构应当组织评估专家对其进行重新评估。
第三十六条 待遇保障对象出现下列情形之一的，承办机构应及时办理长期护理保险待遇终止手续：
（一）待遇保障对象死亡的;
（二）自理能力好转，经重新评估不满足重度失能等级要求的；
（三）异地安置的待遇保障对象在待遇享受期间不配合承办机构管理的；
（四）有弄虚作假、欺诈骗保行为的；
（五）其它原因需办理长期护理保险待遇终止手续的。
第三十七条 参与长期护理保险失能评定工作的各级医保行政部门、经办机构和承办机构的工作人员，有下列行为之一的，由相关部门对直接责任人给予相应处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
（一）未按规定组织评估专家和评估员进行评估的；
（二）擅自篡改长期护理保险失能评定结论的；
（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；
（四）有其它违反法律、法规、规章行为的。
第三十八条 评估专家和评估员有下列行为之一的，不再从事长期护理保险失能评定工作；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
（一）提供虚假评估信息或评估结果的；
（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；
（三）无正当理由不履行职责的；
（四）有其它违反法律、法规、规章行为的。
第三十九条 申请人或监护人欺诈、伪造证明材料或使用其它非法手段取得享受长期护理保险待遇的，评定结论无效。造成长期护理保险基金损失的，由承办机构负责追回；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
第五章 附则
第四十条 失能评定过程中出现的新情况新问题，由湘潭市长期护理保险失能评定委员会及时研究解决。
第四十一条 若国、省有新的政策规定，从其规定。本办法由市医疗保障局负责解释。
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来源：湘潭市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-29