关于印发《普洱市医疗救助实施办法（试行）》的通知
普医保发〔2023〕9号
各县（区）医疗保障局、财政局、民政局、退役军人事务局、残疾人联合会、乡村振兴局、总工会、卫生健康局，市医疗保险中心：
《普洱市医疗救助实施办法(试行)》已经第五届普洱市人民政府第30次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
普洱市医疗保障局
普洱市财政局
普洱市民政局
普洱市退役军人事务局
普洱市残疾人联合会
普洱市乡村振兴局
普洱市总工会
普洱市卫生健康委员会
2023年1月9日
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普洱市医疗救助实施办法(试行)
第一章 总则
第一条 为进一步完善普洱市医疗救助制度，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）等规定，结合普洱市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗救助是指政府对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予资助，对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人及其家庭因贫困没有能力支付的符合规定的自负医疗费用给予救助的制度安排。
第三条 医疗救助坚持政府主导、社会参与，坚持与基本医疗保险、补充医疗保险、疾病应急救助及各类商业保险的有效衔接，坚持政府救助与社会救助相结合，重点分类施救，坚持救助水平与全市经济社会发展水平相适应的原则。
第四条 医疗救助实行市级统筹、属地管理，建立全市统一救助政策、统一筹资水平、统一资金管理、统一待遇标准、统一经办管理、统一信息系统的医疗救助管理制度，充分发挥医疗救助托底保障作用，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
第二章 救助对象
第五条 医疗救助对象分类。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据现行困难人员认定标准，按照四类分别实施医疗救助。
一类人员：特困人员；
二类人员：最低生活保障对象（以下简称低保对象）、返贫致贫人口；
三类人员：低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；
四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。
第六条 农村低收入人口的医疗救助按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的有关政策规定执行。
第七条 医疗救助对象实行动态管理，纳入救助群体开始享受医疗救助，退出救助群体停止享受医疗救助。
第三章 资助参保
第八条 资助困难群众参加城乡居民医疗保险。对参加城乡居民医疗保险个人缴费有困难的群众给予分类资助。
第九条 全额资助参保。
特困人员按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。
第十条 定额资助参保。
城乡低保对象、一二级重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的贫困老年人和未成年人、低收入家庭三级残疾中的智力和精神残疾人，个人参保缴费部分给予每人每年120元的定额资助。
边境县以行政村为单位的边境一线农村居民，对个人缴费部分给予每人每年70元的定额资助。
边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助参保，其中医疗救助资助每人每年120元，不足部分由退役军人事务部门从优抚对象医疗补助资金中给予资助。
定额资助参保标准，按省级规定执行并动态调整。以缴费时所属医疗救助对象类别为准，已缴纳参保费用的不退不补。
第四章 救助待遇
第十一条 待遇标准
（一）医疗救助支付范围。将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助支付范围。
（二）医疗救助起付标准。起付标准按省级公布的上一年度居民人均可支配收入基数和年度医疗救助起付标准执行。对一类、二类人员取消起付标准，三类人员按照基数10%确定，四类人员按照基数25%确定，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。
（三）医疗救助支付比例。对一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比例救助。
（四）医疗救助支付限额。按照不低于普洱市城乡居民人均可支配收入的标准确定，2023年普洱市年度医疗救助最高支付限额为23000元，以后年度最高支付限额由市医疗保障局按规定根据城乡居民人均可支配收入适时调整发布。
第十二条 综合保障措施
（一）医保三重制度梯次减负。困难群众依法参加基本医疗保险，确保基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度对医疗救助对象全覆盖。按照“先保险后救助”的原则，发挥基本医保主体保障功能，实施公平适度保障。大病保险对参加居民医保的一类、二类人员，起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，年度个人自付医保目录范围内医疗费用超过普洱市医疗保障部门防止因病返贫致贫监测底线的，在医疗救助年度救助限额内，再按70%的比例给予倾斜救助。
（二）职工医疗互助、商业健康保险和慈善事业协同发力。支持开展职工医疗互助，鼓励职工参加医疗互助，对患有重特大疾病或个人承担医疗费用过高的职工给予倾斜补助；将符合条件的困难职工全部纳入职工医疗互助，对个人承担互助金有困难的由工会给予全额补助，对经医保三重制度保障后个人负担医疗费用仍然较重的困难职工，根据工会有关政策给予帮扶。引导商业保险机构主动承担社会责任，聚焦重点解决基本医保报销范围外的医疗负担，大力发展与基本医疗保险有机衔接的医疗保险、疾病保险等商业健康保险。积极引导慈善组织设立大病救助项目，指导慈善组织开展大病救助项目公开募捐，有效发挥慈善力量补充救助作用。
（三）健全因病返贫致贫预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，以医疗自付费用7000元作为普洱市农村低收入人口防止因病返贫致贫监测底线，以10000元作为普洱市非农村低收入人口防止因病返贫致贫监测底线，并视情况动态调整。
第十三条 救助对象符合多种资助参保和住院救助条件的，按照就高原则给予资助和救助，不得重复享受。
第十四条 特困人员与农村低收入人员身份重合的，住院医疗待遇按特困人员住院医疗救助政策标准执行。在政策范围内发生的住院医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后,医疗救助按个人自付部分100%给予救助,不设起付线和封顶线。
第五章 费用结算管理
第十五条 医疗救助费用与城乡居民基本医疗保险、大病保险“一站式”结算。
第十六条 医疗救助实行定点医疗机构管理。医疗救助定点医疗机构与医保定点医疗机构一致。
第十七条 救助对象在普洱市统筹区域内定点医疗机构发生的医疗救助费用，个人应承担的部分，由个人与定点医疗机构结算；应由医疗救助资金支付的部分，由就医地定点医疗机构向医保经办机构申请结算。
第十八条 救助对象在普洱市统筹区域外定点医疗机构就医时，按医疗保险异地就医规定办理备案手续及费用结算进行救助。
第十九条 救助对象就医未能通过定点医疗机构直接结算的医疗救助费用，先由个人垫付，然后救助对象可凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、医疗费用汇总清单、身份证等有关凭证材料，到参保地医疗保险经办机构申请医疗救助。当年医疗救助费用申报受理截止时间，为次年6月30日止。
第六章 救助资金筹集与管理
第二十条 医疗救助资金来源主要包括：
（一）各级财政预算安排的资金；
（二）福利彩票公益金安排的资金；
（三）社会各界捐赠用于城乡医疗救助的资金；
（四）医疗救助基金形成的利息收入；
（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。
第二十一条 医疗救助基金账户管理
（一）财政专户管理。医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户管理（合并重特大疾病医疗救助资金专户），实行专项管理、分账核算、分别计息、专款专用，严禁挤占挪用。市级财政部门在社会保险基金财政专户内设立“医疗救助基金”分户，用于接收财政补贴收入和存款利息收入；接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解基金；根据经办机构用款计划和预算向支出户拨付基金或按国家规定直接与有关机构办理基金结算；办理跨省异地就医结算业务；国家规定的其他用途。
（二）支出户管理。各级医保部门在医料保障基金支出户内设立“医疗救助基金”分户（以下简称支出户），实现专项管理、分账核算。用于接收财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户利息收入；支付基金支出款项；向财政专户缴入该账户利息收入；下拨下级经办机构基金。
支出户的利息收入应按年缴入社保基金专户，并入医疗救助基金，支出户年末余额缴回财政专户。
第二十二条 医疗救助基金归集
按照市级统筹的要求，各级财政补助及其他资金全部归集划入市级医疗救助基金财政统筹户，其中：中央、省财政补助资金由市财政局收到上级资金时及时划入；市、县两级财政补助资金，按照当年测算金额于当年8月底前划拨到市级财政统筹户。
第二十三条 医疗救助基金筹资标准
2023年起，市、县（区）两级财政将医疗救助资金纳入本级财政预算，市级每年按照救助对象人均1元标准预算救助资金、县（区）级每年按照救助对象人均2元标准预算救助资金。以后年度筹资标准根据救助资金运行情况，适时进行调整。
各级财政安排资金到位后，年度内医疗救助资金有缺口的，先用历年结余资金解决，当历年结余低于当年筹集资金总额15%时，市、县按《普洱市人民政府办公室关于印发普洱市基本公共服务领域市以下共同财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（普政办发〔2020〕4号）分担。第一档：思茅区、景谷县，市级承担10%、县级承担90%；第二档：江城县、镇沅县、孟连县，市级承担20%、县级承担80%；第三档：澜沧县、西盟县、墨江县、景东县、宁洱县，市级承担30%、县级承担70%。
第二十四条 医疗救助基金拨付
（一）医疗救助基金从实行市级统筹年度起，县（区）医保部门按季度向市级医疗保障部门报送用款计划，市级医疗保障部门汇总审核后，提交市级财政部门审核确认，市级财政部门将申请款项从市级财政专户划拨到市级医疗保障部门支出户，再由市级医保部门按月向县（区）安排划拨，由县（区）医疗保障部门按规定支付医疗救助待遇。
（二）医疗救助基金中用于资助参保的部分，县（区）医疗保障部门应于每年6月30日申请补助资金人数确定后，7月底前上报市级医疗保障部门安排资助参保资金划拨。在8月30日前由医疗救助资金统筹地市级财政部门根据同级医疗保障部门审核认定的资助对象和金额从市级“医疗救助基金”财政专户统一核拨到“城乡居民医疗保险基金”财政专户。
第二十五条 建立对账制度
各级财政部门、医保经办机构应按照规定认真做好对账工作。年度末，医保经办机构应按要求向同级财政部门报送城乡医疗救助基金年度执行情况。
第二十六条 医疗救助基金绩效运行监控
各级医疗保障部门要落实医疗救助基金管理主体责任，会同同级财政部门对医疗救助资金执行情况开展绩效评价，形成自评报告，必要时可委托专业机构或具有资质的社会中介机构开展医疗救助资金绩效评价工作，确保资金使用管理安全高效、专款专用。
第七章 监督管理
第二十七条 强化资金监管
医疗救助资金应当按照规定的范围、标准及结算方式使用，必须全部用于救助对象符合规定的资助参保及直接救助费用，不得列支其他费用。各级医疗保障、财政、审计等部门要加强对医疗救助资金使用情况的监督检查，建立健全医疗救助工作的民主监督机制，接受群众监督，做好政策公开、资金公开、救助对象公开。
第二十八条 规范诊疗服务
各县（区）人民政府要督促卫生健康部门和医疗机构严格落实分级诊疗制度，规范转诊转院。各级卫生健康、医疗保障部门要指导定点医疗机构完善各项诊疗规范和管理制度，严格执行医保目录，合理检查、合理治疗，提高服务质量。对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，医疗救助基金不予结算。
第二十九条 法律监督
（一）医疗保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员违反本办法滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，以及骗取、截留或者挪用城乡医疗救助资金的，依法予以处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关。
（二）医保协议定点医疗机构及其工作人员违反本办法的，由医疗保障部门追索不应由医疗救助资金支付的费用，并依法依规予以处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（三）救助对象骗取医疗救助待遇的，由医疗保障部门追索，并依法予以处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第八章 组织保障
第三十条 医疗救助实行市、县（区）人民政府负责制，各级各相关部门按照各自的工作职责，协同做好医疗救助工作。
（一）医疗保障行政部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作。医疗保险经办机构负责本行政区域内医疗救助经办服务工作，落实好医疗保障政策。
（二）财政部门负责筹集医疗救助资金，做好年度医疗救助资金预算、拨付和工作经费保障。
（三）民政部门负责特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫重病患者、低收入家庭中60周岁以上的贫困老年人和未成年人、低收入家庭三级残疾中的智力和精神残疾人认定。
（四）退役军人事务部门负责居住在边境一线农村重点优抚对象认定及资助参保等工作。
（五）残疾人联合会负责一、二级重度残疾人的认定。
（六）乡村振兴部门负责返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和未纳入监测对象的脱贫户的认定和监测。
（七）工会部门负责深度困难职工和相对困难职工的认定，组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
（八）卫生健康部门负责加强对医疗机构监管，提高服务质量和服务效率。
（九）审计部门负责依法对医疗救助基金进行审计监督。
（十）乡镇、社区、村（居）委会按照各自工作职责负责本行政区域内城乡医疗救助的有关工作，边境县乡（镇）人民政府负责提供边境县一线行政村农村居民边补补助名册。
第三十一条 加强部门数据交换比对
各级各相关部门要认真履行职责，加强沟通协调，压实工作责任，畅通联系渠道和联系方式，确保数据交换及时和待遇精准兑现。
（一）资助、救助对象和监测对象数据交换比对。各县（区）相关部门按照动态管理的要求，于每月5日前，向县（区）医疗保障部门提供认定人员名单；县（区）医疗保障部门于每月10日前对相关部门认定提供的资助、救助对象名单做好系统比对和标识。医疗救助对象从身份标识维护之日起开始享受相应医疗保险和医疗救助待遇；对未参加医疗保险的救助对象，及时督促纳入参保，确保待遇落实到位。
（二）预警返贫致贫对象数据交换比对。对经医疗保险、医疗救助支付后个人年度医疗自付费用超过普洱市防止因病返贫致贫监测底线的，由县（区）医疗保障部门于每月5日前将上月人员相关信息推送至同级对应的民政、乡村振兴、工会部门，经民政、乡村振兴、工会部门认定存在因病返贫致贫风险的，由医保部门按政策规定给予救助。
第三十二条 建立经费保障机制，市、县（区）财政部门应当根据医疗救助业务工作的需要给予必要的经费保障。
第九章 附则
第三十三条 医疗救助的救助标准、年度最高救助支付限额等按照国家、省的有关规定执行，并根据普洱市经济社会发展和医疗救助资金运行情况，由市医疗保障部门会同市财政等有关部门适时提出调整意见，报市人民政府同意后执行。
第三十四条 本办法自2023年1月1日起施行。本办法未尽事宜，属于国家、省级权限范围的，按现行国家、省级规定执行，本统筹区以前规定与本办法不一致的按本办法执行。
普洱市医疗保障局办公室
2023年1月9日印发
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来源：普洱市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-09