关于印发《乌兰察布市城乡居民医疗保障管理办法》的通知
乌政办发〔2024〕11号
各旗县市区人民政府，市直各委、办、局，各企事业单位：
《乌兰察布市城乡居民医疗保障管理办法》已经市人民政府2024年第5次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2024年3月2日
乌兰察布市城乡居民医疗保障管理办法
第一章 总则
为进一步规范城乡居民医疗保障管理工作，保障参保群众权益。根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）等法律法规及相关文件精神，结合我市实际，制定本管理办法。
第二章 参保缴费
第一条 参保范围。凡未在乌兰察布市统筹区内外参加当年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险的城乡居民，均应参加城乡居民基本医疗保险。医疗救助对象原则上在户籍所在地参加基本医疗保险。
第二条 参保登记。参保人员应向参保地医疗保障经办机构申请办理居民参保登记。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得跨区域、跨省重复参保，不得重复享受医疗保险待遇。参保、变更、转移、退费等按照《内蒙古自治区基本医疗保险参保管理经办实施细则》（内医保发〔2022〕16号）文件规定执行。
第三条 参保缴费时限。城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，设立集中缴费期，集中收缴下一年度个人缴费部分。参保缴费时限按照每年度城乡居民医疗保险缴费文件规定执行。
第四条 参保待遇享受期。在集中缴费期缴费的参保人员，待遇享受期为自然年度的1月1日至12月31日。超过集中缴费期缴费的参保人员，设立待遇享受等待期，待遇享受等待期满后方可享受城乡居民医疗保险待遇，等待期结束之前产生的医药费用不予报销。
第五条 新生儿参保缴费和待遇享受期。新生儿出生后90天内由监护人到户籍所在地医疗保障经办机构或通过政务服务平台“新生儿出生一件事”专区办理参保登记，进行参保登记时使用新生儿本人真实姓名和有效身份证明。
新生儿出生后90天内办理参保登记并按规定缴纳出生当年城乡居民保费后，自出生之日起到当年12月31日期间所发生的医疗费用由参保地医疗保障经办机构按规定予以报销。如遇跨年可顺延，需经参保地医疗保障经办机构认定。
第六条 困难群体参保。集中缴费期截止后，新识别的城乡特困群体（含孤儿、事实无人抚养儿童，下同）、城乡低保对象、返贫致贫人口、脱贫享受政策户和纳入农村牧区易致贫返贫的监测人口，按照集中缴费期个人缴费标准参保，自参保缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
第七条 资助参保。参保人员应按照规定全额缴纳个人缴费部分，按照资助标准给予参保资助；资助参保人员身份重叠的按照就高原则资助，不重复资助。原则上救助对象应在身份认定地参保，确有特殊情况在异地参加居民医疗保险的，由身份认定地按规定给予资助。参加职工医疗保险，原则上不予资助参保。
第八条 按照退费相关规定，税务部门负责受理个人退费申请，根据退费原因核验整理有关材料，填写《社会保险费退费申请表》。医疗保障经办机构收到税务部门传递的退费申请表和汇总表后逐笔进行核实，符合退费规定的向财政部门提交用款计划，再由医疗保障经办机构将款项退回到缴费人账户。
第三章 基金构成和筹集
第九条 城乡居民基本医疗保险基金收入构成：
（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）其他公共资金；
（五）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；
（六）其他收入。
第十条 城乡居民个人缴费标准，执行自治区统一政策标准。市人民政府根据经济社会发展水平和医疗保险基金支付能力，适时对基本医疗保险待遇水平作相应调整。
第四章 门诊待遇
第十一条 参保群众自然年度内门诊和住院医药费用，基本医疗保险最高支付限额为16万元。参保人员经基本医疗保险报销后属于政策范围内的个人自付部分，由大病保险按规定比例赔付。符合医疗救助条件的救助对象按照《乌兰察布市人民政府办公室关于印发<乌兰察布市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法>的通知》（乌政办发〔2022〕57号）文件规定执行。
第十二条 普通门诊统筹。参保群众在市域内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心、嘎查村卫生室和社区卫生服务站就医购药发生的政策范围内医疗费用纳入普通门诊统筹，不设立起付线，年度最高支付限额120元。苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心按60%比例报销，嘎查村卫生室、社区卫生服务站按70%比例报销。
第十三条 “两病”门诊用药保障。按照《自治区医疗保障局、卫生健康委员会关于印发<内蒙古自治区深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案>的通知》（内医保办发〔2021〕2号）文件规定，将规范化管理人群整体纳入保障范围，高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障不设立起付线，按70%比例报销，其中高血压年度最高支付限额300元，糖尿病年度最高支付限额600元，高血压、糖尿病两病并发年度最高支付限额600元。未纳入规范化管理和门诊慢性病病种管理的参保患者由苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以上级别定点医疗机构认定备案后享受待遇。
第十四条 普通门诊统筹和“两病”门诊用药保障，按照《国家卫生健康委办公厅、国家医疗保障局办公室<关于印发长期处方管理规范（试行）的通知>》（国卫办医发〔2021〕17号）文件规定，对于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者实行长处方制度。其他人群单次处方原则上口服药不得超过 7日量，输液不得超过7日量，中草药一次诊疗不得超过15日量。
第十五条 普通门诊诊察费。市域内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊诊察费报销比例100%，区内其他定点医疗机构、嘎查村卫生室和社区卫生服务站门诊诊察费报销比例80%。
第十六条 门诊慢性病准入。门诊慢性病准入按照自治区医疗保障经办政务服务事项清单规定执行。参保人员原则上只享受一种门诊慢性病待遇，同时具有两种以上慢性病纳入标准的，参保人员自愿从中自主选择一种病种享受待遇，其他符合纳入标准的病种一并纳入选定病种额度报销。门诊慢性病用药范围执行国家统一的药品目录及协议期内谈判药品。协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准。门诊特慢病病种根据国家、自治区要求和我市运行实际作适时调整。（门诊慢性病病种详见附件1）
第十七条 门诊慢性病待遇。门诊慢性病分甲、乙、丙三类，共39种。实行起付线和最高支付限额制度。门诊慢性病在定点医疗机构就医购药的，由统筹基金按比例进行支付，在非定点医疗机构和所有零售药店购药的统筹基金不予支付（双通道药店报销病种除外）。
甲类门诊慢性病年度起付线标准为区内合规费用累计达到 600 元后即可报销，区外合规费用累计达到2500元后即可报销，自然年度内甲类门慢起付线累计最高收取2500元，报销比例和年度封顶线按住院报销办法执行；乙类慢性病起付线500元，报销比例为60%，年度报销封顶线4000元;丙类慢性病起付线500元，报销比例为60%，年度报销封顶线1500元。
第十八条 门诊血液（腹膜）透析。终末期肾病血液（腹膜）透析门诊治疗纳入门诊特慢病甲类管理范围，由基本医疗保险基金支付。年度内累计扣除起付线150元，报销比例100%，基本医疗保险年度最高支付限额73650元。
因透析治疗产生的其他门诊费用（含药费），可按肾病综合征、慢性肾炎等病种纳入门诊慢性病管理保障范围，按门慢政策规定予以报销。属于医疗救助对象的，经基本医疗保险报销后政策范围内个人自付部分，由医疗救助按规定予以报销。
第十九条 门诊特殊用药。门诊特殊用药执行全区统一的门诊特殊用药范围及协议期内谈判药品全国统一的医保支付标准，用药目录以自治区公布的药品目录为准。门诊特殊用药在“双通道”定点医药机构使用，支付标准为每年度只扣一次起付线400元，支付比例为60%。年度支付限额合并基本医疗保险最高支付限额16万元。
第二十条 定额度定比例付费。耐多药结核病、布鲁氏杆菌病在市域内定点医疗机构门诊或住院治疗实行定额度定比例付费，在市外定点医疗机构就医的按普通住院待遇政策执行。（具体报销标准详见附件2）
第五章 住院待遇
第二十一条 起付标准。参保人员在自治区范围内定点医疗机构一个自然年度内（以下简称年度内）首次住院或门（急）诊起付标准为：三级医院为1200元，二级及以下医院为600元，苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心为200元；参保人员转自治区范围外定点医疗机构年度内首次住院或门（急）诊起付标准为2500元。
年度内参保群众在三级医院二次及以上住院起付线降低100元，依次降低但不低于300元。门（急）诊直接转住院治疗的，合并扣除起付线；门（急）诊连续治疗费用合并扣减一次起付线，如跨不同级别医疗机构或者跨省，以累计最高的起付线为准；7天之内再次住院或门（急）诊，合并扣除一次起付线。
第二十二条 支付标准。参保人员在自治区范围内定点医疗机构年度内住院及门（急）诊紧急抢救费用起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由医疗保险基金按“分段计算、累加支付”的办法按比例支付。（具体支付标准详见附件3）
参保群众在中医（蒙医）医院使用的中医药（蒙医药）、中医（蒙医）诊疗项目增加15个百分点，增加的百分点如果超过报销比例的100%以上，按100%计算。
第二十三条 床日付费。参保人员在经卫生健康部门批准且具有相关重症精神病和残疾儿童康复治疗的资质的市域内定点医疗机构就医执行以下报销标准：
重症精神病报销标准：45天以内每日200元；46至90天每日180元；91天至出院每日120元；患者每人每日自付10元。
残疾儿童康复治疗报销标准：三级定点医疗机构每人每日220元，二级定点医疗机构每人每日200元，一级定点医疗机构每人每日180元。按床日付费费用从基本医疗保险统筹基金中列支。
第二十四条 急诊门诊和门诊紧急抢救费用、日间手术费用比照住院标准支付。
第二十五条 将无第三人责任意外伤害纳入城乡居民基本医疗保险保障范围，按照基本医疗保险政策予以支付。
第二十六条 城乡居民生育。参保人员符合住院分娩发生的医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围按普通住院政策给予报销。
第六章 大病保险和医疗救助
第二十七条 根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（内政办发〔2015〕102号）文件规定，大病保险基金从城乡居民医疗保险基金直接划转到中标的商业保险公司，大病保险保费由医疗保障部门根据大病保险运行情况动态调整。
第二十八条 大病保险待遇标准。城乡居民参保人员在同一年度内发生的住院医疗费用（含符合政策的甲类特慢病门诊费用）经基本医疗保险报销后，剩余政策范围内费用年度累计个人负担超过1.4万元的部分纳入大病保险报销范围；特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，即7000元。普通群众大病保险按60%比例支付，特困人员、低保对象和返贫致贫人口报销比例提高5个百分点，即65%。不设大病保险年度最高支付限额。
第二十九条 城乡居民医疗救助对象待遇政策，仍按照《乌兰察布市人民政府办公室关于印发<乌兰察布市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法>的通知》（乌政办发〔2022〕57号）文件规定执行。
第七章 异地就医
第三十条 区内异地就医。自治区内异地就医，执行自治区统一的“全区无异地”政策，住院、门诊慢性病均无需备案。门诊慢性病在市外定点医疗机构治疗或购药的，报销比例在原基础上降低10%，再按相应的比例进行报销。
第三十一条 跨省异地就医。
（一）跨省异地就医住院，除急诊住院外，均需办理异地就医备案。高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种跨省门诊慢性病无需办理异地就医备案。
（二）长期异地居住和异地安置人员。实行长期异地就医备案制，在异地定点医疗机构就医时，发生的住院医疗费按照参保地规定的本地就医时的报销政策标准执行。备案有效期内确需回参保地就医的，无需取消现有备案即可在参保地就医，执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，可申请跨省临时外出就医人员备案，执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。
（三）临时外出就医人员，跨省住院出院结算前已备案的，以市内支付标准为基础，各段分别下调10%；出院结算前未备案的，以市内支付标准为基础，各段分别下调18%。
第三十二条 异地就医结算分类执行医保目录、待遇政策、监督管理等方面政策规定。其中：跨省和区内异地就医直接结算, 均执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规定；跨省和区内异地就医零星结算均执行“参保地目录、参保地政策、就医地管理”规定。
参保人员因特殊情况不能直接结算的，自费结算后可向参保地经办机构提出零星报销申请，按照参保地跨省异地就医政策支付。
第八章 就医服务管理
第三十三条 纳入城乡居民基本医疗保险基金支付的费用必须符合国家、自治区规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”）中规定的范围，超出规定范围的费用不予支付。
第三十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家和自治区规定的其他不予支付的费用。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权依法向第三人追偿。
第三十五条 住院医疗中使用药品目录、诊疗项目范围中属于甲类的费用全额纳入城乡居民医疗保险基金支付范围，按规定的比例支付。使用药品目录、诊疗项目范围中属于乙类的，先由个人自付10%；特殊治疗费先由个人自付20%；特殊检查费用先由个人自付50%；其余部分纳入医疗保险基金支付范围，按门诊或住院相应报销比例支付。
第三十六条 基本医疗保险医用耗材按照自治区规定实行乙类耗材管理，参保人员住院期间产生的政策范围内医用耗材费用，单品耗材价格在500元及以下的个人自付20%；500元以上至10000元及以下的个人自付25%；10000元以上至50000元及以下个人自付30%，50000元以上至100000元及以下个人自付35%，100000元以上个人自付40%，其余部分纳入基本医疗保险基金支付范围，按照住院分段支付标准进行支付。
第三十七条 按照《自治区医疗保障局、财政厅<关于修订内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法>的通知》（内医保办发〔2022〕9号）文件规定，全面实行住院按以病种分值付费为主的多元复合支付方式进行结算。
（一）对纳入按病种分值付费（DIP）范围的医疗机构，由医疗保障经办机构按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构以按病种分值付费的方式结算。
（二）未纳入DIP管理的定点医疗机构，根据医疗机构执业许可范围、医院类型、定点时间等情况，按照多元复合式的支付方式合理制定支付方式。
第三十八条 对住院费用单据丢失致医疗费用无法报销的，参保人员可到属地医疗保障经办机构填写《个人承诺书》（见附件4），属地医疗保障经办机构经医保业务核心系统核验完毕后，出具该笔费用未报销证明，然后及时到就诊医疗机构补开票据，携带补开票据、诊断证明书、费用明细到医疗保障经办窗口进行手工零星报销。
第三十九条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，参保人员应在定点医药机构就医、购药。各旗县市区医疗保障经办机构要按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，合理确定定点医药机构并签订医疗保障服务协议，明确各自的责任、权利和义务。
第四十条 定点医疗机构要严格执行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重保障”（以下简称“三重保障”）一站式即时结算服务，医疗保障经办机构要根据医疗保障服务协议监督管理医院一站式结算工作，对不履行一站式结算的定点医疗机构要及时退出定点管理。定点医疗机构要合理诊疗、合理收费，严格执行医保“三个目录”，优先配备使用医保目录药品，严格控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗保障基金使用效率。定点零售药店要为参保人员提供药品咨询、用药安全、药品销售、医保费用结算等服务。
第四十一条 参保群众在定点医药机构就医购药即时结算，定点医药机构要加大医疗保障政策宣传力度，严格落实“三重保障”一站式结算，方便群众看病就医。
第四十二条 建立健全医保医师制度。进一步规范定点医疗机构临床医生的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，通过实行住院医保医生登记备案、编码管理、积分管理等措施，将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。
第四十三条 按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则，将参保缴费、就医结算、基金管理、医疗动态监管等融为一体，结合基层医保服务站（点）建设，城乡居民医保网络要覆盖全市各旗县市区、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）四级医疗保障经办政务服务体系。做好城乡居民医保信息系统与大病保险、协议管理的定点医药机构等信息管理平台的互联互通，实现区域内资源数据共享、关系接续顺畅、就医结算实时、监管服务高效的信息系统管理运营模式，为群众提供高效便捷服务。
第九章 基金管理
第四十四条 按照“市级统筹、分级负责、风险共担”的原则管理和使用医保基金。全市城乡居民医保基金纳入市级财政医保基金专户，实行收支两条线管理，单独建账、分账核算、专款专用，执行国家统一的预算法、社会保险基金财务制度、社会保险基金会计制度。
第四十五条 强化医保基金收支预算管理和执行。各旗县市区医疗保障部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则负责编制城乡居民医保基金收支预决算草案，并由当地财政局和医疗保障局共同审核后上报市财政局和市医疗保障局，市财政局、医疗保障局审核后，批复各旗县市区年度收支计划。市县两级财政部门承担的城乡居民基本医疗保险基金财政补助，市县两级财政部门应于每年10月前足额配套并上划市财政专户。
第四十六条 强化医保基金专户管理。城乡居民医保基金实行市级财政专户管理，各旗县市区按月及时上划市级财政专户。每年12月31日前，旗县市区财政专户清零全部上划市财政专户。市医疗保障局根据批复后的基金预算，适时将各地支出需求汇总审核后，统一向市财政局申报资金使用计划，市财政局及时拨付至市医疗保障局支出户，市医疗保障局拨付各旗县区医疗保障局支出户。市县两级医疗保障经办机构按规定与本辖区定点医药机构、参保人员进行及时结算。
第四十七条 强化医保基金运行监督管理。建立基金清查长效机制，由市政府牵头，市医疗保障局、财政局、审计局、税务局组成医保基金清查工作组，每年对各旗县市区医保基金征缴、使用等情况进行清查，并形成清查报告上报市政府。市县两级医疗保障、财政、税务、银行等部门，依据各自职责，共同做好医保基金收支账目核对管理工作，做到账实相符、账证相符、账账相符和账表相符。
第四十八条 强化医保基金全过程绩效管理。充分发挥相关部门的绩效管理主体责任，按时开展基金绩效评价工作，优化基金配置，强化基金管理，提高基金使用效能。
第四十九条 强化医保基金风险预警管理。对基金收支运行情况进行严密分析和监控。医疗保障基金出现风险时，市医疗保障局及时向市委、市政府、相关旗县市区政府、市财政部门通报，对风险较严重的地区按月进行基金运行调度，提出督办清单和具体要求，必要时提请市政府研究解决，确保医保基金运行安全。
第五十条 建立基金风险分担机制。城乡居民医疗保险运行形成的基金缺口，由市县两级政府共同承担，具体分担机制另行制定。
第十章 监督管理
第五十一条 城乡居民基本医疗保险管理的部门和旗县市区人民政府职责。
（一）医疗保障部门负责对全市城乡居民基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织全市城乡居民基本医疗保险工作；
（二）财政部门负责城乡居民基本医疗保险政府补助资金的筹集、拨付和基金财政专户的管理工作；
（三）税务部门负责城乡居民医疗保险基金的征收管理工作，及时向医疗保障、财政部门提供城乡居民基本医疗保险费的征缴情况，协助做好参保扩面工作；
（四）审计部门负责审计监督城乡居民基本医疗保险基金使用和管理；
（五）教育部门负责各类高等院校、中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿参保宣传动员工作；
（六）公安部门协助提供城乡居民基本医疗保险参保人员户籍、个人身份信息等参保辅助扩面工作；
（七）民政部门负责城乡居民中城乡特困群体、城乡低保对象身份确认、参保工作，及时推送相关数据；
（八）卫生健康部门负责加强医疗卫生机构能力建设和日常监督管理，督促定点医疗机构做好医疗服务工作，规范医疗服务行为；做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作；
（九）市场监管部门负责定点零售药店的经营许可、进货渠道、质量安全的检查检验和监督管理等工作；
（十）乡村振兴部门负责纳入乡村振兴部门认定脱贫享受政策户和未消除风险的监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户）的身份确认、参保工作，及时推送相关数据；
（十一）残疾人联合会负责城乡居民重度残疾人的身份确认、参保工作；
（十二）各旗县市区人民政府组织实施辖区内城乡居民基本医疗保险参保动员、政策宣传等工作，保障必要办公场所、工作人员、工作经费。领导本地区医疗保障、财政、税务、审计、教育、公安、民政、卫健、市场监管、乡村振兴和残联等部门按照职能负责相应工作。
第五十二条 市县两级医疗保险经办机构要建立健全业务和财务安全、风险管理和预算绩效管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第五十三条 市县两级医疗保险经办机构通过国家医疗保障信息平台，以居民身份证号码作为参保人员基本医疗保险唯一标识，并负责对其使用情况进行监督管理。
第十一章 附则
第五十四条 本办法自2024年4月1日起执行。原《乌兰察布市人民政府办公室关于印发<乌兰察布市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法>和<乌兰察布市重特大疾病医疗保障管理暂行办法>的通知》（乌政办发〔2017〕14号）、《乌兰察布市人民政府关于印发<乌兰察布市建档立卡贫困人口医疗保障管理办法（试行）>的紧急通知》（乌政发〔2018〕66号）、《乌兰察布市人民政府关于调整城乡居民基本医疗保障有关政策的通知》（乌政发〔2019〕95号）同步废止。执行中如遇国家、自治区政策调整，从其规定。本市以前制定的政策与本办法不一致的，以本办法为准。
第五十五条 本管理办法由乌兰察布市医疗保障局负责解释。
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来源：乌兰察布市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-02