泉州市 关于建立职工医保门诊医疗费用综合保障制度的通知

各县（市、区）医保分局，市医疗保障基金中心，市医疗保障基金监测中心，市属各相关医保定点单位：

根据《福建省医疗保障局关于落实完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》（闽医保〔2024〕19号）和《泉州市人民政府办公室关于印发泉州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制管理规定的通知》（泉政办〔2022〕14号）精神，为进一步提高职工医保门诊待遇保障水平，经市政府同意，现就建立泉州市职工医保门诊医疗费用综合保障制度有关事项通知如下：

一、建立职工医保门诊医疗费用综合保障制度

职工医保参保对象在医保定点医疗机构发生的基本医保段年度累计门诊政策范围内医疗费用，根据政策范围内医疗费用（不含起付标准）个人负担情况实行分段保障，具体如下：

二、贯彻落实职工医保门诊共济保障机制改革政策

根据省医保局及我市职工医保门诊共济保障改革要求，从2024年4月1日起，全面落实个人账户计入办法，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额按我市2023年基本养老金平均水平的2.5%确定。同时，取消职工医保门诊特殊病种政策，全面实行门诊按费用保障。

三、工作要求

（一）进一步提高思想认识。各级各部门要高度重视，充分认识职工医保门诊共济保障改革的重大意义，稳步推进各项改革工作任务，切实增强职工医保门诊保障水平，减轻参保职工门诊医疗费用的负担。

（二）加强医保基金使用监管。各定点医疗机构要规范医疗服务行为，做到合理诊疗、合理检查、合理用药，避免医疗浪费。各级医保部门要坚决查处冒名刷卡、过度诊疗、超量开药，以及将养生保健消费、健康体检、非疾病购药等非疾病费用纳入医保基金支付的违法违规行为，加强医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，做好基金运行监测和评估，确保基金安全高效、合理使用。

（三）做好医保信息化保障。市医保中心和各定点医疗机构要按照本通知要求，做好信息系统改造工作，确保门诊医疗费用由病种保障向费用保障平稳过渡。

（四）强化宣传引导。各相关单位要加强职工医保门诊共济保障政策宣传工作，强化正面引导，全面准确解读职工医保门诊共济保障改革政策，进一步凝聚改革共识，巩固扩大改革效果。

四、其他

本通知自2024年4月1日起执行，有效期到2027年3月9日。以往有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。如遇到国家、省有关政策调整，从其规定。

泉州市医疗保障局

2024年3月25日