关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知

各辖市、区人民政府，常州经开区管委会，市各委办局，市各直属单位：

根据《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（常办发〔2020〕17号）要求，现就我市基本医疗保险（包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，以下分别简称职工医保、居民医保）和生育保险有关政策待遇明确如下：

一、统一基本政策

1.参保范围。我市行政区域内企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位的职工应当参加职工医保和生育保险，由用人单位和职工按照规定缴纳职工医保和生育保险费。驻常的部、省属用人单位的职工可按属地管理原则参加我市职工医保和生育保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。

除应参加职工医保以外的其他所有城乡居民，可以按规定参加居民医保。

2.缴费标准。职工医保和生育保险缴费基数按职工上年月平均工资收入确定，缴费基数的上限、下限，以及灵活就业人员最低缴费基数、最低缴费年限缴费基数执行统一的标准。职工医保和生育保险的缴费比例为缴费基数的10.8%，由用人单位和职工分别按8.8%和2%的比例缴纳；灵活就业人员（含无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员，下同）参加职工医保的缴费比例为缴费基数的10%，由个人缴纳。

对原职工住院基本医疗保险参保人员、不设职工医保个人账户的灵活就业人员，可继续按原政策缴费和享受相应待遇，并逐步向职工医保转移接轨。

居民医保根据“老年居民”“非从业居民”“未成年居民”“高校大学生”等群体特点确定缴费标准，分两年过渡，到2021年底前实现全市统一标准。如国家和省出台关于调整缴费标准的新政策，则按要求统一执行。

3.最低缴费年限。到达退休年龄的职工医保参保人员，职工医保累计缴费年限男满25年、女满20年，其中实际缴费年限满15年的，退休后不再缴纳职工医保费，按规定享受职工医保待遇。职工医保累计缴费年限包含实际缴费年限和视同缴费年限，同一期间的实际缴费年限和视同缴费年限不重复计算。办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定的参保人员，应一次性补缴并达到上述规定年限后，才能享受相应职工医保待遇。一次性补缴基数为缴纳时我市公布的最低缴费年限缴费基数，补缴费率为8%，不划拨个人账户。

灵活就业人员在办理退休手续时也可以申请后延缴费至规定年限，后延缴费期间的参保费用缴纳、医保关系接续、医保待遇享受等方面参照同期在职人员相关规定执行。对2020年12月31日之前已参加我市职工医保的人员，可按原参保地最低缴费年限政策执行。

4.参保关系转移接续。执行统一的基本医疗保险和生育保险转移接续办法，参保人员在我市范围内流动，其基本医疗保险和生育保险参保缴费信息连续计算；参保人员跨市流动，其参保关系转移接续按照国家和省的统一规定执行。

5.异地就医。参保人员按规定办理异地居住就医手续或异地急诊发生的医疗费用，医保基金支付比例与市内相应医疗机构支付比例一致。参保人员按规定转诊到市外医疗机构继续就医发生的医疗费用，医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点；未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就医发生的医疗费用（限住院、特定病费用），医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低20个百分点。

6.医保目录管理。执行统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，以及乙类药品、项目的个人自付比例、支付限额等标准。

7.医保待遇项目。结合上级关于基本医疗保障待遇的有关要求，将基本医疗保险统筹待遇统一调整为普通门诊统筹、门诊慢性病、特定病和住院等待遇项目，对参保人员按规定在开通基本医疗保险统筹待遇项目的定点医药机构发生的合规费用给予保障，根据医保基金承受能力、参保人员负担水平等因素，设置起付标准、支付限额和支付比例，并结合运行情况适时调整。其中，参保人员须经临床评估符合条件后，才可按规定享受门诊慢性病、特定病等待遇。已享受原门诊慢性病待遇的人员，根据“老人老办法、新人新办法”的原则，可继续享受原门诊慢性病待遇。

8.生育待遇。参加生育保险人员的生育待遇，按《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）、《市政府办公室关于实施〈江苏省职工生育保险规定〉的通知》（常政办发〔2014〕145号）等相关规定执行。除应参加生育保险以外且享受基本医疗保险统筹待遇的其他城乡居民，发生的生育的医疗费用按规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

9.参保缴费中断处理。首次参保或中断后续保人员自办理参保缴费手续的次月起享受相应待遇（处于医保待遇等待期的除外，下同）。对未按规定正常参保或已办理停保手续的人员自停保生效日起不享受基本医疗保险和生育保险相应待遇。对参保期间未按规定缴纳基本医疗保险和生育保险费的单位或灵活就业人员，征缴部门应进行催缴，医保经办机构按规定暂停该单位在职职工或灵活就业人员基本医疗保险和生育保险待遇，自补缴欠费到账后再予以享受相应待遇，欠费期间发生的医疗费用由单位或灵活就业人员自行承担。

对以下人员统一设置3个月医保待遇等待期，等待期间不享受基本医疗保险和生育保险统筹待遇：首次参加职工医保或超过3个月中断补缴以及中断不补缴的灵活就业人员，未在规定的参保缴费期限内办理参保缴费手续的居民医保参保人员（困难群众医疗救助对象、符合规定的新生儿等特定人群除外）。

二、统一职工医保待遇标准

根据医保待遇相关规定，将原市本级、武进区实施的门诊大额医疗费用补助、门诊特定诊疗项目统一纳入普通门诊统筹项目，保留原门诊慢性病待遇项目，将原门诊大病、特药等待遇纳入特定病待遇项目；溧阳市、金坛区统一新增普通门诊统筹项目，并将原门诊特定诊疗项目纳入普通门诊统筹项目，保留原门诊慢性病待遇，将原门诊慢性病待遇中的特定病、特药等待遇纳入特定病待遇项目。自2021年1月1日起，职工医保具体待遇标准按以下规定执行：

10.个人账户划拨标准和办法。划拨标准为：35周岁及以下的，按本人缴费基数的2.9%划拨（含个人缴纳部分，下同）；36周岁至45周岁的，按本人缴费基数的3.4%划拨；46周岁至退休前的，按本人缴费基数的4.2%划拨；退休人员按划拨时上月本人养老金的5%划拨；中华人民共和国成立前参加革命工作退休的老工人按划拨时上月本人养老金的6%划拨。划拨办法为：在职人员的职工医保个人账户按月划拨，退休人员的职工医保个人账户每半年划拨一次。对退休人员职工医保个人账户实施保底制度：70周岁及以下的不低于60元/月，71周岁以上的不低于80元/月。退休人员职工医保个人账户原划拨金额高于现行标准的，继续按原划拨金额划拨。

11.普通门诊统筹。对参保人员发生的普通门诊合规费用（不含已享受其他门诊统筹待遇的费用）给予保障，同步降低起付标准300元、提高支付限额500元。

具体为：一个年度内，普通门诊统筹的起付标准为1200元；统筹基金支付的医疗费用限额为在职人员4000元、退休人员5000元、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人6000元；对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用，在首诊医疗机构发生的由统筹基金支付70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构发生的由统筹基金分别支付60%、50%。在上述待遇基础上，对超过6000元且在10万元以内的医疗费用，符合首诊转诊规定的由职工大额医疗费用补助基金支付50%。对未按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的医疗费用，基金支付比例降低10个百分点。参保人员急诊抢救、在本市指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。

12.门诊慢性病待遇。将各地区原实行的门诊慢性病病种（特定病除外）全部纳入，即对高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤等慢性病患者，发生的合规药品费用给予保障，不设起付标准，统筹基金按定点社区卫生服务机构75%、其他定点医药机构70%的比例支付，不超过支付限额。统筹基金支付限额分类设定：一个病种（恶性肿瘤除外）为在职人员800元/年、退休人员1000元/年，同时符合两个以上病种（恶性肿瘤除外）为在职人员1200元/年、退休人员1500元/年；恶性肿瘤为在职人员2000元/年、退休人员2400元/年，恶性肿瘤合并其他病种为在职人员2400元/年、退休人员2900元/年。超过支付限额的医疗费用，按规定纳入普通门诊统筹保障范围。

13.特定病待遇。对特定病患者门诊发生的符合规定的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费给予保障。一个年度内，起付标准为800元（重症精神病以及癫痫伴发精神障碍患者除外），超过起付标准的医疗费用由医保基金按住院待遇标准支付，并纳入住院医疗费用累计计算范围；部分病种的医疗费用支付限额为血友病6万元、再生障碍性贫血药费1.5万元、器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费按年递减（术后第一年10万元、第二年7万元，第三年及以后5万元）。对参保人员发生的特定病费用超过支付限额的，经临床专家建议，可以适当提高支付限额，但不超过治疗推荐方案中最低维持使用量。其中，对纳入省特药范围的药品，以及部分肿瘤患者在门诊使用的特定药品，医保基金根据谈判价格在支付限额内按一定比例支付。

14.住院待遇。对参保人员住院发生的合规费用给予保障。一个年度内，首次住院起付标准为一级医疗机构400元、二级医疗机构600元、三级医疗机构1000元，第二次及以上住院起付标准按首次住院起付标准的60%计算，退休人员住院起付标准按以上标准的80%计算；在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计算，下转住院的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次；对超过起付标准至15万元以内的医疗费用，由统筹基金按在职人员90%、退休人员95%、中华人民共和国成立前参加革命工作退休的老工人96%的比例支付；对超过15万元的医疗费用，由职工大额医疗费用补助基金按在职人员95%、退休人员95%、中华人民共和国成立前参加革命工作退休的老工人98%的比例支付。

15.职工大额医疗费用补助。将原职工医疗救助制度统一更名为职工大额医疗费用补助，职工医保参保人员全员参加，由个人缴费建立职工大额医疗费用补助基金，统一按参保人员个人账户划拨基数的0.3%筹集（开展长期护理保险试点的地区按0.5%筹集，下同），直接从个人账户中划转，用于保障参保人员发生的超过统筹基金支付限额的医疗费用、大病保险费用以及长期护理保险等合规费用。其中，无个人账户的参保人员，按医保缴费基数的0.3%在缴纳医保费时同步缴纳，或按养老金的0.3%缴纳。

三、统一居民医保待遇标准

在医保待遇项目范围内，结合参保人员负担、基金承受能力等因素，按照“重点保障大病费用，兼顾普通门诊保障”的原则，建立特定病待遇项目，重点解决大病患者费用负担，同步建立普通门诊统筹、门诊慢性病待遇项目，将普通门诊费用纳入基金支付范围。自2022年1月1日起，居民医保具体待遇标准按以下规定执行：

16.普通门诊统筹。对参保人员发生的合规普通门诊医疗费用（不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用）给予保障。

具体为：一个年度内，起付标准为200元；医疗费用支付限额为1500元；对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用，在首诊医疗机构发生的由统筹基金支付50%，按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的由统筹基金支付40%。在上述待遇基础上，对超过6000元且在10万元以内的医疗费用，符合首诊转诊规定的由统筹基金支付40%。对未按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的医疗费用，基金支付比例降低10个百分点。参保人员急诊抢救、在本市指定专科医疗机构中指定专科门诊就医、未成年居民和高校大学生就医、以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。

17.门诊慢性病待遇。对高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤等慢性病患者，发生的800元/年以内的合规药品费用给予保障，不设起付标准，基金按定点社区卫生服务机构50%、其他定点医疗机构40%的比例支付。其中，同时符合两个以上病种的合规药品费用支付限额提高至1200元/年。超过支付限额的医疗费用，按规定纳入普通门诊统筹保障范围。

18.特定病待遇。对特定病患者门诊发生的符合规定的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费给予保障。一个年度内，起付标准为800元（重症精神病以及癫痫伴发精神障碍患者除外），超过起付标准的医疗费用由医保基金按住院待遇标准支付，并纳入住院医疗费用累计计算范围；部分病种的医疗费用支付限额为血友病6万元、再生障碍性贫血药费1.5万元、器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费按年递减（术后第一年10万元、第二年7万元，第三年及以后5万元）。对参保人员发生的特定病费用超过支付限额的，经临床专家建议，可以适当提高支付限额，但不超过治疗推荐方案中最低维持使用量。其中，对纳入省特药范围的药品，以及部分肿瘤患者在门诊使用的特定药品，医保基金根据谈判价格在支付限额内按一定比例支付。

19.住院待遇。对参保人员住院发生的合规费用给予保障。一个年度内，“老年居民”“非从业居民”住院起付标准为一级医疗机构400元/次、二级医疗机构600元/次、三级医疗机构1000元/次，“未成年居民”“高校大学生”住院起付标准为一级医疗机构200元/次、二级医疗机构400元/次、三级医疗机构600元/次；在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计算，下转住院的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次；医疗费用支付限额为30万元；对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用，“老年居民”“非从业居民”由统筹基金按一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构70%的比例支付，“未成年居民”“高校大学生”由统筹基金按一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%的比例支付。

四、其他

20.基本医疗保险和生育保险市级统筹有关政策待遇需完善或细化的，由市医保部门会同相关职能部门结合本地实际制定具体实施办法。如国家和省出台新政策的，按上级规定执行。

21.在居民医保待遇标准统一实施前的过渡期内，由市医保、财政等部门牵头组织各地区对照统一标准，按照“属地负责”的原则推进实施。其中，对个人缴费标准、住院待遇标准等差异较大的项目按“分步调整、两年到位”的办法实现统一。

常州市人民政府办公室

2020年9月1日

关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知

相关业务链接：

相关文章：