关于印发《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》的通知

各县、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：

《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》已经2011年9月15日市政府第28次常务会议研究通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

宿州市人民政府

二○一一年十月十七日

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宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法

第一章 总则

第一条 为完善城镇职工医疗保险制度，提高统筹层次，增强基金抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》精神，结合我市实际，特制定本办法。

第二条 职工医疗保险实行市级统筹，在全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统，分级管理。

第三条 职工医疗保险市级统筹基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金和公务员医疗补助基金。

第二章 覆盖范围及基金筹集

第四条 覆盖范围

（一）基本医疗保险。职工应当参加基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人缴费。

（二）医疗救助。职工参加基本医疗保险，应同时参加医疗救助，原则上由用人单位缴费。公务员医疗救助费，从公务员医疗补助费中列支。

（三）公务员医疗补助。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员和退休人员，实行医疗补助。公务员医疗补助费由单位列入当年部门预算。

原适用公费医疗政策的事业单位工作人员、退休人员，可参加公务员医疗补助，公务员医疗补助费由单位自行筹集缴纳。

第五条 缴费费率

（一）基本医疗保险：缴费费率为单位6%、个人2%；灵活就业人员个人缴费费率为8%。

（二）医疗救助：缴费费率为0.8%。

（三）公务员医疗补助：缴费费率为2%。

第六条 缴费基数

（一）基本医疗保险。用人单位按上年度本单位职工工资总额为缴费基数，个人以本人上年度月平均工资为缴费基数。

（二）医疗救助。用人单位按上年度本单位职工工资总额和退休人员退休费之和为缴费基数，个人以本人上年度月平均工资为缴费基数，退休人员以退休费为缴费基数。

（三）公务员医疗补助。用人单位按上年度本单位职工工资总额和退休人员退休费之和为缴费基数。

在职职工缴费基数低于全省上年度职工平均工资60%的，按60%缴纳,高于全省上年度职工平均工资300%的，按300%缴纳。

第七条 职工参加医疗保险，基本医疗保险和医疗救助累计缴费年限男不少于25年、女不少于20年，其中实际缴费年限不少于15年，达到法定退休年龄经批准退休后，方可享受退休人员医疗保险待遇，未达到规定缴费年限的，应一次性补缴。

医改前在党政机关、企事业单位工作，符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同医疗保险累计缴费年限。2004年9月1日前参加医疗保险，并连续足额缴费的，退休时不受实际缴费年限限制。

符合国家规定退职、因病退休、特殊工种退休等，按规定递减医疗保险缴费年限，但递减后的实际缴费年限达不到15年的，应一次性补缴达到15年，方可享受退休人员医疗待遇。

享受退休人员医疗待遇的参保人员，仍需每年缴纳医疗救助费，退休当年也可按15年计算一次性缴清。

一次性缴费应按补缴当年的缴费基数和费率计算。

第八条 灵活就业人员参保实行6个月等待期，即连续缴纳基本医疗保险费和医疗救助费满6个月并继续参保缴费的，享受医疗保险待遇。灵活就业人员参保后欠费12个月以上的（含12个月），按首次参保对待，但断保后再次续保缴费的，此前的缴费年限与续保后的缴费年限合并计算（计算到月）。

第九条 对未与社会保险费征收机构签订缓缴协议而不按时缴费的单位和个人，从当月起暂停享受医疗保险待遇；欠费六个月以上单位和个人，在欠费期间不享受医疗保险待遇。

第三章 医疗保险待遇

第十条 基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，对以单建住院统筹办法参加医疗保险的人员，不建立个人帐户。

统筹基金设立起付标准和最高支付限额。医疗救助基金和公务员医疗补助基金，分别设立最高支付限额。

第十一条 统筹基金、医疗救助基金、公务员医疗补助基金的最高支付限额按自然年度计算。参保人员跨年度住院，基金按年度分别计算。

第十二条 个人帐户记入金额按职工年龄段分为45岁（含45岁）以下、46岁以上和退休人员三个年龄段。上述各年龄段人员每月划入个人帐户的金额按其本人缴费基数（月平均工资或月平均退休费）的比例分别为3.0%、3.2%、3.4%。

第十三条 个人帐户支付范围：

（一）在定点医疗机构发生、属于个人承担的医疗费用；

（二）在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；

（三）在定点零售药店购买药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；

（四）在定点零售药店购买医疗保健器械（血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等）的费用。

第十四条 统筹基金支付范围：

用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。统筹基金主要支付住院、大病门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用。统筹基金最高支付限额为40000元。

符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以内，分段并按医院级别，由统筹基金和职工个人分别按比例支付；起付标准以下（含起付标准）的部分，由个人全部自付。

住院起付标准。三级医院为500元、二级医院为450元、一级及以下医院为350元（乡镇卫生院、社区卫生服务中心为300元）；参保人员一个自然年度内多次住院的，从第二次起在起付标准基础上降低100元。

住院医疗费用分段及在职职工个人自付比例见下表：

退休人员自付比例按在职职工自付比例的80%计算。

第十五条 医疗救助基金支付范围：

符合基本医疗保险规定，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、医疗救助基金最高支付限额以内的医疗费用，由医疗救助基金和参保人员分别分段按比例支付。医疗救助基金最高支付限额为18万元。

住院医疗费用分段及参保人员个人自付比例见下表：

第十六条 公务员医疗补助基金支付范围及标准

（一）公务员住院起付标准：每次补助100元。

（二）公务员住院，以下费用按70%给予补助：

1.使用统筹基金和医疗救助基金支付时，个人按比例自付的费用；

2.使用乙类药品、部分付费诊疗项目，个人先自付比例为10%和20%的医疗费用；

3.公务员医疗补助基金最高支付限额为280000元。符合基本医疗保险规定，在医疗救助最高支付限额180000元以上至280000元以下的医疗费用。

第十七条 长期慢性病病种及医疗待遇

长期慢性病病种：高血压病高度危险组（高血压病II期），高血压病极高危险组（高血压病III期），中度慢性乙型肝炎，重度慢性乙型肝炎，糖尿病，精神病（指情感性精神病、精神分裂症和癫痫），冠心病，帕金森综合症，系统性红斑狼疮。

参保人员门诊诊治长期慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，在一个自然年度内累计超过200元以上，单种长期慢性病1200元、两种及以上长期慢性病1600元以内，在职职工、退休人员统筹基金支付比例分别为70%、80%。

第十八条 大病病种及医疗待遇

大病病种：恶性肿瘤的放疗和化疗、慢性肾功能不全的透析治疗、再生障碍性贫血的输血、器官移植手术后服抗排异药物治疗。

参保人员门诊诊治大病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，按住院医疗待遇支付。

第十九条 特殊病种及医疗待遇

特殊病种：慢性肾功能不全失代偿期（氮质血症期、肾功能衰竭期）、丙型肝炎。

参保人员门诊诊治特殊病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，一个自然年度内在450元以上、最高支付限额以内，统筹基金按60%支付。

第二十条 参保人员患恶性肿瘤，放、化疗结束后的两年内、符合基本医疗保险规定的相关门诊复查医疗费用，按住院医疗待遇支付。

第二十一条 定点医疗康复机构向参保人员提供的以治疗性康复为目的的医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。医疗康复项目及限定支付范围执行《安徽省基本医疗保障医疗康复项目范围及残疾儿童抢救性医疗康复按病种补偿试点方案》（皖卫农〔2011〕14号）的规定。参保人员门诊医疗康复，享受长期慢性病门诊医疗待遇；住院医疗康复，享受住院医疗待遇。

第二十二条 统筹区外参保人员医疗待遇

（一）异地安置人员及驻外人员。个人帐户每年底提取现金用于门诊治疗，包干使用。在异地定点医疗机构住院享受统筹区内住院医疗待遇。

（二）转诊。在统筹区外定点、非定点医疗机构住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人分别先自付5%、15%后，再享受统筹区内住院医疗待遇。参保人员患恶性肿瘤，在统筹区外定点、非定点医疗机构诊治，个人先自付比例分别下降5%。参保人员转统筹区外门诊手术，其门诊手术相关费用，比照享受转诊住院医疗待遇。

（三）急诊。参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因公（探亲）外出期间因急诊住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人先自付10%后，再享受统筹区内住院医疗待遇。

（四）自行外出就医。参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因不了解政策，首次在统筹区外的医疗保险定点医疗机构住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人先自付30%后，再享受统筹区内住院医疗待遇。

第二十三条 下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第四章 医疗保险服务管理

第二十四条 定点管理

城镇职工医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店（以下称定点机构）管理，由市人力资源社会保障局按照《关于印发<宿州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审定办法>、<宿州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店审定办法>的通知》（劳社秘〔2009〕163号）认定、审批，并实行动态管理。原已审定的定点机构资格互认。医疗保险经办机构对定点机构实行协议管理。

长期慢性病、大病和特殊病门诊实行定点管理，由各医疗保险经办机构在审批的定点机构中择优选定，但不得超过当地定点机构总数的20%。长期慢性病、大病和特殊病门诊的定点机构需报市人力资源社会保障局备案。

第二十五条 目录管理

（一）药品目录。执行《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》。参保人员使用乙类药品，个人先自付比例为10％；使用巴利昔单抗（限器官移植、副主任以上医师处方）、利妥昔单抗（限复发或化疗耐药的惰性B淋巴细胞CD20阳性表达）、培美曲塞（限无法手术切除或不适宜手术治疗的恶性胸膜间皮瘤患者在三级综合肿瘤专科医院主任医师二线治疗使用）、厄洛替尼（限EGFR突变检测阳性，局部晚期或转移的非小细胞肺癌、胰腺癌患者在三级综合肿瘤专科医院主任医师三线治疗使用），个人先自付30%后，再按医疗保险规定报销。

（二）诊疗项目目录。执行《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》（劳医〔2000〕83号）。基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的个人先自付比例调整为：体内置换的人工器官、置放材料为国产的，个人先自付比例为20%；体内置换的人工器官、置放材料为进口和合资生产的，个人先自付比例为30%；透析治疗（不含药品），取消个人先自付；其余的个人先自付比例为10%。

（三）服务设施范围和支付标准。执行《宿州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法》（劳医〔2000〕85号）。床位费支付标准调整为：三级医院20元/天，二级医院15元/天，一级及以下医院10元/天；需隔离的传染病科、肿瘤科、精神病科和烧伤科，在同级医院病床支付标准的基础上增加支付3元/天。危重病人（监护病房）的住院床位费支付标准为30元/天，门（急）诊留观床位费支付标准为10元/天。

第二十六条 参保人员确需转统筹区外诊疗的，由具备转院资格的定点机构提出申请，报参保地医疗保险经办机构备案后，应到统筹区外的医疗保险定点医疗机构诊治。参保人员患恶性肿瘤，对治疗方案疗程内的化疗、放疗，只需办理一次转院手续。

第二十七条 大病、特殊病、长期慢性病和门诊医疗康复的申请审批。参保人员应持二级及以上医疗机构的相关病历资料，到参保地医疗保险经办机构办理申请审批手续。参保人员申请大病、特殊病和门诊医疗康复，资料齐全的，应在5个工作日内审批。长期慢性病申请审批工作，一般每年一次定期办理，具体时间由各医疗保险经办机构确定。参保人员审批确认为门诊长期慢性病后，次年起享受待遇。

第二十八条 异地就医管理

（一）异地安置人员。参保人员应向参保地医疗保险经办机构申请办理。异地安置人员自审批之日起，居住地三年内不得变更。异地安置人员因病住院，应在5个工作日内向参保地医疗保险经办机构登记备案。

（二）驻外人员。单位自参保人员驻外之日起，应到参保地医疗保险经办机构办理审批手续。驻外人员因病住院，应在5个工作日内向参保地医疗保险经办机构登记备案。

（三）急诊。参保人员在统筹区外因急诊住院，应在48小时内通知参保地医疗保险经办机构登记备案。

第二十九条 参保职工持社会保障卡（医疗保险卡），可在统筹区内定点机构刷卡购药、住院，职工只需结清个人负担费用。基金支付（统筹基金、个人帐户）部分，按月由就诊地医疗保险经办机构与定点机构结算。各医疗保险经办机构要配备专职稽查和结算人员，负责统筹区内跨参保地就医管理工作，并纳入协议管理及年度考核范围。

第五章 医疗保险费用结算

第三十条 结算办法

（一）基本医疗保险。门诊医疗费用按实支付。住院医疗费用实行统筹基金总额控制，动态均值管理（即次均住院费用），按月结算、定期考核，超支分担的结算办法。医疗保险经办机构与各定点机构应在协议中明确次均住院费用结算标准。

（二）医疗救助。参保人员与定点医疗机构现金结算后，到医疗保险经办机构审核、报销。

（三）公务员医疗补助。按实支付。

第三十一条 定点机构按月将上月医疗保险发生的费用报各医疗保险经办机构。医疗保险经办机构按规定审核并支付费用总额的95％，其余5％作为质量保证金，根据年度考核结果再行结算。

第三十二条 年度结算及超支分担结算办法

（一）年度结算

根据年度考核结果，对年度考核评分高于80分（含80分）的，质量保证金全部返还；年度考核评分低于80分、高于60分（含60分）的，每低1分扣减质量保证金的5%；年度考核评分低于60分的，扣除全部质量保证金。

（二）超支分担

1．本地定点医疗机构。定点医疗机构超过总额控制30％以内的医疗费用，医疗保险经办机构支付70％，定点医疗机构承担30％。定点医疗机构超过总额控制30％以上的医疗费用，医疗保险经办机构支付50％，定点医疗机构承担50％。总额结余的，其结余额的70％奖励给定点医疗机构，30％滚存入医保基金。

2．统筹区内异地定点医疗机构。以本地定点医疗机构人均超支费用支付标准为基数，乘以住院人次，即为各医疗保险经办机构支付统筹区内异地定点医疗机构超支费用金额。

第三十三条 积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种付费方式改革。具体办法由市人力资源社会保障局、财政局和卫生局牵头制定。

第六章 基金管理和监督

第三十四条 医疗保险基金要单独建帐，专款专用，不得挪用。

第三十五条 建立医疗保险基金市级风险储备金，设立专户管理。风险储备金暂按当年筹资总额的5%提取，累计达到当年筹资总额的15%时不再提取。市直及各县（区）职工医疗保险基金当年出现收支缺口的，先由其历年结余基金支付。历年结余基金不足支付收支缺口，完成市政府下达当年基金征缴任务的，不足部分从市级风险储备金中调剂解决；没有完成市政府下达当年基金征缴任务的，不足部分由本级财政自行承担。

第三十六条 市直及各县（区）医疗保险经办机构要按规定及时编制年度收支预算、决算，市医疗保险经办机构统一汇总后，编制全市医疗保险基金收支预决算，经市人力资源社会保障局和财政局审核，报市政府审批后执行。

第七章 经办流程和服务网络

第三十七条 市医疗保险经办机构要制定统一、简便易行的医疗保险经办服务流程。

第三十八条 建设金保工程，建立全市统一的社会保险信息网络，实现全市医疗保险信息联网。

第八章 附则

第三十九条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第四十条 本办法自2012年1月1日起执行。原有政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。