关于印发《宁夏回族自治区医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》的通知
第一章 总则
第一条 为进一步强化医疗保障基金监督检查管理，确保医疗保障基金监管飞行检查工作规范有序推进，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等法律法规和政策规定，结合我区基金监管实际，制定本规程。
第二条 本规程所称医疗保障基金监管飞行检查（以下简称飞行检查）是指由自治区医疗保障局组织实施的，对区内定点医药机构、医疗保障经办机构、医疗保障业务承办机构等被检查对象开展的现场监督检查，必要时可延伸检查参保人。
第三条 飞行检查应当遵循依法依规、实事求是、客观公正、程序严谨、文明执法的原则。
第四条 自治区医疗保障局应加强对飞行检查的组织领导，明确工作目标、组织方式、检查范围、工作程序、保障措施和工作要求等内容。参加飞行检查的人员应当遵守法律法规，严格执行保密、回避、廉洁等纪律规定，确保飞行检查规范有序实施。
第二章 人员组成与职责
第五条 飞行检查组由自治区医疗保障局和各市、县（区）医疗保障部门的工作人员组成。医药机构专家及符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构人员提供技术支持。
根据自治区医疗保障基金联合监管相关规定，可邀请纪检监察、公安、卫生健康、财政、市场监管等部门参加。必要时可邀请驻自治区卫生健康委纪检监察组、医保基金社会监督员和新闻媒体参加。
飞行检查组内设督察员、组长、自治区联络员、被检地联络员、检查人员等岗位，实行组长负责制，必要时可设副组长协助组长开展现场检查工作。各检查组人数原则上控制在20人左右。
第六条 自治区医疗保障局派出督察员赴现场协调、督导飞行检查工作，并根据检查情况及时调整应对措施，保障飞行检查规范开展。督察员原则上由副处级（四级调研员）以上人员担任。主要职责是：
（一）指导、监督飞行检查组切实履行飞行检查工作职责，及时干预、纠正检查过程中的不规范行为；
（二）参与决策重大问题；
（三）协调处理飞行检查的突发事件，必要时向自治区医疗保障局飞行检查组织机构负责人、分管领导及主要领导汇报；
（四）完成飞行检查组织机构交办的其他工作。
第七条 自治区医疗保障局指定飞行检查组组长全面负责现场检查工作，飞行检查组组长原则上由市级医疗保障局分管基金监管工作的局领导担任。主要职责是：
（一）配合自治区医疗保障局组建飞行检查组；
（二）负责检查组组员职责分工和现场管理等工作；
（三）向被检查对象送达现场检查通知书，提出现场检查的具体要求；
（四）带领组员完成现场检查，听取现场检查每日情况汇报；
（五）负责与被检查对象沟通检查情况，受理被检查对象及利益相关人提出的陈述申辩意见和相关的证据资料，并组织人员进行研判；
（六）负责与被检地医疗保障部门沟通检查情况；
（七）负责组织撰写、归集、整理、移交飞行检查文书、证据、数据、反馈意见等证据资料；
（八）负责向被检地医疗保障部门和被检查对象反馈飞行检查情况；
（九）负责协调解决飞行检查期间的突发事件或重大问题；
（十）负责向自治区医疗保障局报告飞行检查完成情况；
（十一）完成飞行检查组织机构交办的其他工作。
第八条 自治区医疗保障局派出联络员，负责协调、处理现场检查有关事项，负责综合和后勤保障等工作。联络员由熟悉医疗保障基金监管的工作人员担任。主要职责是：
（一）协助组长做好检查期间现场管理和协调联络等工作；
（二）协调被检地医疗保障部门配合飞行检查组开展工作；
（三）协助督察员督促飞行检查组切实履行飞行检查职责，及时发现、报告检查过程中的不规范行为；
（四）每日收集并向自治区医疗保障局飞行检查组织机构负责人报告飞行检查进展情况；
（五）协助飞行检查组归集、整理、保管飞行检查文书、证据、数据等证据资料，确保违法违规问题与证据资料一一对应；
（六）协助飞行检查组收集自治区医疗保障局归档所需资料文件，并在现场检查结束后移交自治区医疗保障局飞行检查组织机构；
（七）协调安排食宿、交通等后勤保障工作，做好自治区医疗保障局配备执法设备、办公设备、文书和证件的分发、收集、保管等工作。参检地医疗保障部门配备的执法设备也可由自治区联络员统一管理；
（八）指导检查组做好数据安全工作；
（九）完成飞行检查组织机构和飞行检查组交办的其他工作。
第九条 被检地指派联络员协助飞行检查组开展现场检查工作。主要职责是：
（一）根据飞行检查组需求，配合完成检查期间住宿、用餐、设备配备等后勤保障工作；
（二）协调被检查对象主动配合飞行检查组提供相关资料、文件及现场调查、问询等工作；
（三）协助落实检查所必须的办公场所，做好会务保障等工作；
（四）完成飞行检查组组长交办的其他工作。
第十条 自治区医疗保障局或飞行检查组指派熟悉医保、医疗、医药和计算机信息技术等专业人员负责数据筛查分析。必要时可聘请第三方工作人员参与。主要职责是：
（一）在开展现场检查前，做好前期数据筛查分析等工作，为现场检查提供检查方向；
（二）现场检查时，负责对被检查对象医疗保障数据真实性、完整性等进行核验；
（三）现场检查时，负责为其他检查人员发现的有关问题提供技术支撑、筛查疑点数据，协助确定涉嫌违规问题的数量和金额；
（四）完成飞行检查组组长交办的其他工作。
第十一条 飞行检查组指派检查人员实施现场检查工作。主要职责是：
（一）负责对被检查对象医疗保障基金运行及收支结余情况、银行账户管理、内部管理、政策执行、经办服务事项、纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等实施检查；
（二）负责证据材料的收集，确保取证合法、规范、完整；
（三）参与检查情况的沟通、反馈；
（四）负责制作飞行检查行政执法文书，收集并整理执法文书和证据资料；
（五）完成飞行检查组组长交办的其他工作。
第三章 前期筹备
第十二条 有下列情形之一的，自治区医疗保障局可以启动实施飞行检查：
（一）年度工作计划安排的；
（二）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；
（三）医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；
（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；
（五）其他需要开展飞行检查的情形。
第十三条 自治区医疗保障局可采取“双随机、一公开”等方式组织开展飞行检查。
通过举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光、医疗保障结算数据异常等途径反馈，可能存在重大基金安全风险或可能造成重大社会影响的，自治区医疗保障局可按法定程序对被检查对象直接开展飞行检查。
第十四条 自治区医疗保障局原则上以市为单位，按照以下规则确定被检地：
（一）随机抽取或指定2-3个市作为被检地；
（二）连续2年未接受国家和自治区飞行检查的市，作为当年必检地进行检查；
（三）必要时可在同一年度内对五市进行飞行检查全覆盖。
第十五条 在实施现场检查前，自治区医疗保障局应提前通知被检地市级医疗保障部门。
第十六条 在实施现场检查前，自治区医疗保障局可提前获取被检地医疗保障基金使用情况的有关数据，结合医疗保障有关法律、法规、规章和飞行检查要求，拟定筛查规则，为飞行检查做前期数据准备。
第十七条 自治区医疗保障局应制定飞行检查实施方案，明确检查重点、方式、程序等内容。实施方案应经自治区医疗保障局审定后执行。
第十八条 自治区医疗保障局应当根据参检地、被检地交叉配组情况，匹配督察员、联络员。并向参检地医疗保障部门函发《关于商请参加医疗保障基金监管飞行检查工作的函》（附件1），商请确定飞行检查组组长及检查人员。
第十九条 自治区医疗保障局应向被检地医疗保障部门下发《关于开展医疗保障基金监管飞行检查的通知》（附件2），告知拟飞行检查的时间，就被检地配合做好飞行检查工作提出具体要求。
第二十条 参检地医疗保障部门确定参加飞行检查的人员名单后，应填写《参加全区飞行检查人员回执（备案）表》（附件3），并及时报送自治区医疗保障局。
参检地医疗保障部门应按自治区医疗保障局要求，在全市医疗保障系统内进行动员抽调，遴选具有医学、药学、医疗保障、财务、信息、法律等专业背景的，从事医疗保障业务经办或医疗保障基金监管的工作人员参加飞行检查。且需抽调一定数量有执法资格的人员参加检查，所有执法人员需携带执法证件。同时，应准备必要的办公设备及一定数量的执法设备。
第二十一条 被检地医疗保障部门应当配合做好飞行检查有关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件等有关资料；协助飞行检查组做好会务保障等工作。
第二十二条 被检地医疗保障部门应指派1名医疗保障基金监管工作的负责人全程跟组协调处理现场检查相关事宜；选派2-3名工作人员入组参与检查。其中，应确定1名熟悉医疗保障基金监管的工作人员担任被检地联络员，协助处理现场检查中出现的各类问题。
第二十三条 自治区医疗保障局应制作《医疗保障基金监管飞行检查通知书》（附件4）和飞行检查工作证，做好检查前准备工作。
第二十四条 被检查对象应按飞行检查组要求，准备会议室、询问室等办公场所，提供满足现场检查要求的纸质或电子病历、就诊结算单、财务票据等资料备查。
第二十五条 进驻现场检查前，飞行检查组应当组织全组成员开展培训。主要内容包括：
（一）医疗保障行政执法程序、行政检查调查取证规范、调查询问技巧；
（二）数据筛查分析思路，现场检查重点和检查方法；
（三）人员分组和定岗定责事宜；
（四）组织纪律和安全培训，签订《飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书》（附件5）；
（五）分发检查证件、执法设备、执法文书等；
（六）其他需要安排和强调的内容。
第二十六条 由被检地市级医疗保障部门负责，配合飞行检查组组织召开飞行检查启动会。参会人员主要包括督察员、组长、副组长、联络员、被检地医疗保障部门有关人员及被检地医药机构代表等。
根据飞行检查需要，被检地市级医疗保障部门可邀请政府分管领导以及财政、卫生健康等部门的有关人员参会。
被检地医药机构代表由飞行检查组和被检地市级医疗保障部门负责人协商确定。
第二十七条 飞行检查组应按照年度飞行检查确定的检查重点和检查原则，在飞行检查启动会现场确定并公布当次飞行检查被检定点医药机构和经办机构名单。
根据检查需要，拟采取不预先告知的形式开展飞行检查的，可不在飞行检查启动会公布。
第二十八条 飞行检查组按照“双随机、一公开”的原则，确定被检定点医药机构及经办机构名单的，应按以下程序组织抽签：
（一）根据飞行检查要求，由飞行检查组负责确定拟抽检对象与现场抽签签号的对应情况并现场公布；
（二）由飞行检查组负责，将已确定的签号逐一放入签筒，并接受飞行检查启动会的参会人员监督；
（三）邀请被检地医疗保障部门、医药机构代表等非飞行检查组人员现场抽签；
（四）由飞行检查组组长现场公布抽签结果，确定被检查对象；
（五）根据飞行检查需要，现场抽签可分批进行。
第四章 现场检查
第二十九条 飞行检查组入驻被检查机构后，原则上应组织召开进点会，由飞行检查组组长宣读并送达飞行检查通知书，介绍飞行检查基本情况，安排现场检查工作。向被检查对象出示相关工作证件，告知其享有的权利和应尽的义务。
第三十条 被检查对象应按飞行检查组要求，提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明,被检查对象负责人应代表本单位对提供资料（含数据资料）的真实性和完整性进行书面承诺，签署《被检查单位承诺书》（附件6）。
第三十一条 被检查对象应当按照飞行检查组要求，指定现场检查负责人，配合现场检查工作，如实回答飞行检查组的询问。
第三十二条 飞行检查组对被检查对象医疗保障数据进行接收、提取、核查、确认、汇总时，应符合《宁夏医疗保障信息平台数据安全管理办法（暂行）》相关规定。
第三十三条 现场检查应当至少有2名检查人员参加。现场检查应当做好文字或音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。
现场检查应当制作《检查笔录》（附件7），由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作《询问笔录》（附件8），并经询问对象逐页签字或者捺指印确认。
第三十四条 检查人员按照法定权限和程序取得的证据，应满足下列要求：
（一）通过调取文件、资料方式取得的证据，应当取得文件、资料的原件或复制件，复制件应当附有关制作过程及原件存放地点的文字说明，并由制作人或持有单位有关人员签名；
（二）通过调取视听资料或电子数据资料方式取得的证据，应当注明视听资料或电子数据取得方式、制作时间、存放地点、存放方式等情况；
（三）通过实地检查病案、医疗费用清单、设备操作日志、财务报表、药品和耗材进销存表等方式取得的证据，应当编制检查清单，注明证据取得数量、时间、存放地点、存放方式及提供者情况；
（四）通过询问方式取得的证据，应当取得被询问人员签字后的书面答复材料或询问笔录；
（五）通过外部调查方式取得的证据，应当取得关于被调查事项的书面说明、相关文件和资料的原件或复制件等；
（六）通过计算方式获取检查证据的，应当注明计算的事项，所依据的相关数据，计算方法和结果等，必要时需被检查对象相关负责人确认签字；
（七）通过分析方式取得的证据，应当注明数据合理关系，以及异常波动和差异等，必要时需被检查对象相关负责人确认签字；
（八）其他证据应依法依规、依照法定权限获取。
检查组调取被检查对象相关材料时,被检查对象拒绝提供的,检查组应当如实记录,并请当地医疗保障部门人员见证签字。
第三十五条 有下列情形之一的，飞行检查组应当立即报自治区医疗保障局飞行检查组织机构负责人或分管领导：
（一）被检查对象不配合检查、未如实提供相关资料和信息的；
（二）证据可能被转移、隐匿、灭失或以后难以取得，需要采取行政强制措施的；
（三）需要增加检查力量或者延伸检查时间、范围的，或因特殊情况需中止、取消检查的；
（四）其他需要报告的事项。
第三十六条 飞行检查组应及时总结现场检查工作，听取检查人员检查情况的汇报，分析检查过程中出现的难点、疑点问题，研究解决方案。必要时可形成《飞行检查组工作小结》（附件9），
第三十七条 飞行检查组会议讨论事项应当记入《飞行检查组会议记录》（附件10），会议记录需记录人和检查组长审核并签字确认，作为重要事项记录归入检查档案。
第三十八条 现场检查结束前，飞行检查组应当组织人员对现场检查的下列情况进行审核：
（一）实施方案确定的检查事项是否全部执行；
（二）检查过程记录是否完整，实施检查的步骤和方法、所取得的检查证据的名称、来源是否清楚；
（三）检查认定的事实是否清楚，取得的检查证据是否满足合法性、客观性和关联性要求，是否准确、适当、充分；
（四）取得的检查证据，是否由证据提供者签字、盖章。不能取得证据资料的，检查人员是否注明原因；
（五）不同来源和不同形式的检查证据存在不一致或不能相互印证时，是否追加必要的检查核实措施；
（六）适用法律、法规、规章、规范性文件、服务协议是否准确；
（七）需要审核的其他事项。
第五章 现场反馈
第三十九条 现场检查作出检查结论前，飞行检查组应与被检地市级医疗保障部门就飞行检查发现违法违规问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等有关事项进行充分研究，必要时可召开专家论证会进行论证，在此基础上形成《自治区医疗保障基金监管飞行检查情况汇总表》（附件11）。并以飞行检查组的名义提请自治区医疗保障局飞行检查组织机构审核并报分管领导审定。经审定同意后，飞行检查组方可向被检查对象反馈飞行检查结果。
第四十条 飞行检查组应当根据自治区医疗保障局审定意见，将飞行检查发现的违法违规问题及具体事实，以《自治区医疗保障基金监管飞行检查情况汇总表》的形式书面下发给被检查对象。
被检查对象对检查结果有异议的，应当在72小时内提出书面申诉，补充相关证据资料。未在规定时限内提出书面申诉的，视为无异议。
飞行检查组应当对被检查对象提出的书面申诉进行审核研判。认为被检查对象所做解释合理充分的，应当予以采纳认可，认为被检查对象申诉理由不充分的，不予采纳。
《自治区医疗保障基金监管飞行检查情况汇总表》及被检查对象的申诉材料应当作为飞行检查的重要证据资料之一存档。
第四十一条 飞行检查组应当在整理汇总所有被检查对象飞行检查情况结果的基础上，向被检地市级医疗保障部门以《飞行检查反馈意见》（附件12）的形式书面反馈飞行检查整体情况，反馈意见应包括所有被检查对象基本情况，现场检查发现的问题和后续处理建议等。
《飞行检查反馈意见》应由飞行检查组组长和被检地市级医疗保障部门负责人签字确认，并同时报自治区医疗保障局。
自治区医疗保障局根据飞行检查反馈意见，对全区普遍存在的违法违规问题在全区范围内进行统一治理。
第六章 资料移交
第四十二条 飞行检查结束后，飞行检查组应及时向被检地市级医疗保障部门和自治区医疗保障局移交飞行检查的证据资料和归档材料。
第四十三条 飞行检查组向被检地市级医疗保障部门移交检查资料、证据材料和电子数据等资料时应制作《飞行检查交接单》（附件13），并按以下顺序和要求整理、清点，确认无误后进行移交：
（一）《医疗保障基金监管飞行检查通知书》《被检查单位承诺书》（纸质原件）；
（二）《飞行检查交接单》（纸质原件，电子表单）；
（三）《飞行检查反馈意见》（纸质原件，word版）；
（四）《自治区医疗保障基金监管飞行检查情况汇总表》（纸质原件，excel版）；
（五）《飞行检查证据清单》（纸质原件，电子表单，见附件14）；
（六）证据资料（纸质原件，excel版问题数据明细，《询问笔录》《检查笔录》word版）；
（七）所有原始数据和加工数据；
（八）需要移交的其他资料。
《飞行检查反馈意见》《自治区医疗保障基金监管飞行检查情况汇总表》《飞行检查证据清单》涉及问题的顺序应保持一致。每个问题对应一份证据，每份证据对应一张《飞行检查发现违法违规问题登记表》（纸质原件，见附件15）。
第四十四条 飞行检查组应按以下顺序向自治区医疗保障局提供归档的资料和数据，并制作《飞行检查交接单》：
（一）《飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书》（所有检查人员签署的纸质原件）；
（二）第四十三条的（一）—（六）；
（三）被检查对象基本信息（word版或excel版），包括人员信息、执业许可范围、医疗规模体量等内容；
（四）本次飞行检查用到的筛查规则及筛查语句（excel版，见附件16），原则上由第三方机构配合提供。若没有第三方参与飞行检查，本表可不提供；
（五）飞行检查会议记录/工作小结（纸质原件，word版）；
（六）工作照片/视频（需按照“日期+被检查对象+事项”规则命名）；
（七）需要归档的其他资料。
第四十五条 现场检查的相关资料数据交接完成后，由飞行检查组负责，销毁和删除所有非必要的过程资料和数据。销毁过程应当用执法记录仪全程记录，并由在场人员签字确认。
第七章 后续处理
第四十六条 被检地市级医疗保障部门应按照自治区医疗保障局、飞行检查组的要求和《自治区医疗保障局飞行检查后续处理工作制度》的相关规定，牵头组织后续处理和整改等工作。
被检地市级医疗保障部门应在收到书面反馈意见和移交资料之日起25日内，将处理结果和整改方案上报自治区医疗保障局备案。对于情况复杂的问题线索，经自治区医疗保障局同意后，可以延长至书面意见反馈之日起60日内完成。
若被检地市级医疗保障部门对飞行检查组移交的问题或金额进行了核减，还应填报《自治区医疗保障基金监管飞行检查发现问题复核确认表》（附件17）。
被检地市级医疗保障部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的，应当作出书面解释，必要时向自治区医疗保障局做专题汇报。
第四十七条 被检地市级医疗保障部门应依法依规对飞行检查组发现的涉嫌违法违规问题按照权限和程序进行处理。对涉嫌违反相关法律、法规、规章的，应由其他部门处理的，移送相应部门处理。
第四十八条 自治区医疗保障局应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障部门工作的绩效评价体系，并对飞行检查后续处理情况进行督导督查，对后续处理或整改不力的，必要时组织力量开展飞行检查“回头看”。
第四十九条 针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期性存在、且比较突出的问题，自治区医疗保障局可以约谈被检查对象所在地医疗保障部门负责人。
被约谈的医疗保障部门应在15个工作日内提出整改措施，并上报整改情况。
第五十条 自治区医疗保障局可将飞行检查相关结果向自治区政府、卫生健康、财政、市场监管等相关部门通报。
第五十一条 自治区医疗保障局应当依法依规向社会公开飞行检查结果，曝光典型案例。
第八章 附则
第五十二条 为确保飞行检查安全有序推进，原则上应制定飞行检查突发事件处置风险预案。
第五十三条 各市级医疗保障部门组织医疗保障基金监管交叉互检参照本规程执行。
第五十四条 法律、法规、规章和上级部门政策文件对飞行检查有新规定的，从其规定。
第五十五条 本规程由自治区医疗保障局负责解释，自印发之日1个月后施行，有效期2年。
附件：
1.关于商请参加医疗保障基金监管飞行检查工作的函
2.关于开展医疗保障基金监管飞行检查的通知
3.参加全区飞行检查人员回执（备案）表
4.医疗保障基金监管飞行检查通知书
5.飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书
6.被检查单位承诺书
7.检查笔录
8.询问笔录
9.飞行检查组工作小结
10.飞行检查组会议记录
11.自治区医疗保障基金监管飞行检查情况汇总表
12.飞行检查反馈意见
13.飞行检查交接单
14.飞行检查证据清单
15.飞行检查发现违法违规问题登记表
16.飞行检查组检查期间使用的筛查规则及语句
17.自治区医疗保障基金监管飞行检查发现问题复核确认表
附件下载：
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来源：宁夏医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-20