关于印发《内江市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

内府规〔2022〕5号

各县（市、区）人民政府，内江新区、内江经开区、内江高新区管委会，市级各部门：

《内江市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

内江市人民政府

2022年12月27日

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内江市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为完善我市城乡居民基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，维护城乡居民基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）实行市级统筹，坚持广覆盖、保基本、可持续、以收定支、收支平衡、略有结余的原则，坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与我市经济社会发展水平相适应的原则。

第三条未参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民，应当依法参加居民医保。

第四条医疗保障行政部门承担居民医保管理职责，负责组织、协调居民医保工作；医疗保障经办机构承担居民医保参保登记、基金收入、支付、管理等经办工作。

税务部门负责居民医保基金的征收工作。

财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集、划拨和基金的监督管理。

卫生健康部门负责医疗机构医疗服务行为的监督管理。

教育部门负责统一组织在校学生参保工作。

审计部门负责居民医保基金收支情况和管理情况的审计监督。

市场监管部门负责对定点医药机构药械质量安全和价格、医疗服务价格的监督管理。

民政、乡村振兴、残联、退役军人等部门根据职能职责分别负责对特殊困难人群进行审核认定、动态调整和资助参保工作。

纪委监委、发展改革、公安、人力资源社会保障、自然资源规划、文化广电和旅游、政务服务、大数据等有关部门应按照职能职责共同做好居民医保相关工作。

第二章参保缴费

第五条具有本市户籍或居住本市的外地户籍的非从业成年人、未成年人（含各类学校无本市户籍的在校学生、幼儿）、本市大中专院校在校学生，且未在异地参加基本医疗保险的人员应当依照有关规定办理居民医保参保登记、变更、注销等手续。

参保人员不得重复参加居民医保和职工医保，不得重复享受居民医保和职工医保待遇。

第六条参加居民医保的人员应当按照国家筹资规定和税务部门提供的缴费渠道，一次性足额缴纳居民医保费。

第七条在校学生由学校统一组织参加居民医保，参保缴费后按规定享受参保缴费年度居民医保待遇。

第八条退役军人在退役后3个月内缴纳退役当年度居民医保费的，从退役之日起享受当年度居民医保待遇。

第九条特殊人群参保缴费

（一）特困人员、孤儿、低保对象、事实无人抚养儿童等特殊困难人群由户籍所在县（市、区）医保、民政、乡村振兴等部门按职能职责落实分类资助参保政策，参保缴费后，按规定享受相应居民医保待遇。

（二）刑满释放人员在刑满释放后3个月内缴纳刑满释放当年度居民医保费的，从刑满释放之日起享受当年度居民医保待遇。

（三）被征地农转非人员按国家、省规定的政策办理。

第十条居民医保参保人员在集中参保期内参续保并缴费的无医疗待遇等待期，未按规定时间续保缴费视为中断参保。未在集中参保期内参加居民医保的人员，自参保之月起缴费满6个月后，从次月起享受相应居民医保待遇。

新生儿从出生之日起90天内缴纳出生当年度居民医保费的，从出生之日起享受当年度居民医保待遇。

第十一条参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在居民医保和职工医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，自参保之月起连续缴费满6个月后，从次月起享受相应的基本医疗保险待遇。

居民医保、职工医保关系相互切换后，仍保留其原参保缴费记录。我市居民医保参保人员中断参保前后的缴费年限可合并计算。

居民医保参保人员在一个参保缴费年度内，不得在居民医保和职工医保之间切换参保关系，下一个参保缴费年度可重新选择参加居民医保或职工医保。以下情况除外：(1)以单位职工身份就业或解除劳动关系人员；(2)享受失业保险待遇期满人员。

第三章医保待遇

第十二条门诊统筹待遇

居民医保参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的门诊医疗费用（含一般诊疗费），按70%的报销比例由居民医保门诊统筹限额支付。门诊统筹限额标准按居民医保参保人员每人每年人均筹资总额的15%左右确定，具体标准由市医保局会同市财政局按程序报批后公布。门诊统筹限额当年度结余部分不能跨年使用，限额结余部分结转居民医保基金。

第十三条门诊慢特病医疗待遇

参保人员患规定范围内的需长期门诊治疗的慢特病，在一个自然年度内，按规定享受门诊慢特病医疗待遇，由居民医保基金限额支付。具体管理办法另行制定。

第十四条住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，实行单次住院结算，确定起付金额和最高支付限额，起付金额以上、最高支付限额以下的住院医疗费由居民医保基金按比例支付。

（一）起付金额。参保人员每次住院起付金额为：三级甲等医疗机构1000元、三级乙等医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级及以下医疗机构200元，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心150元。

参保人员办理了转诊转院备案的，在规定的时间内，转入上级定点医疗机构，住院起付金额负担差额部分；转入下级定点医疗机构，不再另外收取住院起付金额。

（二）报销比例。居民医保参保人员每年度在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费由居民医保基金支付，基金应支付额按下列公式计算：基金应支付额=（住院医疗费总额－自费和单项自付医疗费金额－起付金额）×就医医院报销比例（三级甲等医疗机构55%、三级乙等医疗机构65%、二级医疗机构75%、一级及以下医疗机构85%，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心90%）。

（三）参加居民医保的育龄妇女，自享受住院医疗待遇之日起，符合国家计划生育政策生育的，享受生育医疗费补助。补助标准为：正常生育（顺产）补助800元；剖宫产补助1200元；多胎生育的，每多生一孩增加补助300元。参保人员计划生育手术费按有关规定支付。

居民医保参保人员生育和计划生育的合并症及并发症的住院医疗费用，按照居民医保住院待遇进行结算。生育医疗费补助及计划生育手术费纳入居民医保基金支付范围。在居民医保和职工医保之间切换的参保人员，以新生儿出生时参保育龄妇女的参保身份和是否达到待遇等待期确定相应的生育补助标准。

（四）最高支付限额。居民医保最高支付限额为13万元/人·年。以后根据医疗费用的变化、基金支撑能力等因素，由市医保局会同市财政局按程序报批后适时调整。

（五）不予支付的范围。下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.国家规定的居民医保基金不予支付的其他费用。

第四章管理服务

第十五条居民医保实行定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）管理。市及县（市、区）医疗保障经办机构与定点医药机构签订医疗保障服务协议，明确双方的权利和义务。各定点医药机构应规范医疗服务行为，严格履行医疗保障服务协议。

第十六条转诊转院

（一）建立双向转诊转院制度。参保人员应按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医制度，实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局。

（二）因限于定点医疗机构技术、设备条件，参保患者需转统筹地区内上级定点医疗机构住院治疗的，或经上级定点医疗机构诊治后病情稳定可转回下级定点医疗机构接受康复治疗的，由转出医疗机构审批同意实行双向转诊，并报医疗保障经办机构备案。

（三）因病情需要须转统筹地区外定点医疗机构住院治疗的，由指定具备转院资格的定点医疗机构审批同意，并报医疗保障经办机构备案；其在异地定点医疗机构就医发生的符合基本医疗保险政策范围内医疗费用报销比例降低10%。

（四）因病情需要经定点医疗机构审批同意，属于当次住院期间使用的符合基本医疗保险政策规定的外购药品、外出检查、临床用血及其他治疗费用纳入居民医保基金支付范围。

第十七条异地就医

（一）异地长期居住人员依照国家有关规定按需办理异地就医备案。

（二）办理了异地就医备案的人员在备案地区的定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，审核结算时不降低报销比例。办理了异地就医备案的人员在内江市内定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用报销比例降低10%。

（三）未办理异地就医备案和转诊转院备案的参保人员在异地定点医疗机构就医发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用报销比例降低20%。

第五章费用结算

第十八条居民医保费用支付范围按规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，支付标准按相关规定执行。

第十九条符合基本医疗保险目录规定的乙类项目，参保人员单项先行自付比例为10%。

第二十条医疗保障经办机构对实行服务协议管理的定点医药机构申报的医疗费用，经审核后核定结算金额，根据服务协议约定的付费方式和结算方式，与协议服务机构进行费用结算。实行医保付费总额控制管理，按疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种付费、项目付费、床日付费等多种付费方式结算。

第二十一条参保人员发生的医疗费用，联网结算的，只需支付应由个人负担的医疗费用，属居民医保基金支付的部分由医疗保障经办机构与定点医药机构按月结算；未联网结算的，自出院或门诊医疗费用发生之日起1年内凭相关资料到参保地的医疗保障经办机构审核报销，超过1年不予报销。

第六章基金管理

第二十二条居民医保基金采用个人缴费和财政补助相结合的方式筹集。基金收入构成如下：

（一）城乡居民个人参保缴费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）依法应纳入基本医疗保险基金的其他收入。

第二十三条居民医保基金实行收支两条线管理，纳入居民医保基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和挪用。

第二十四条居民医保基金实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算。

第七章法律责任

第二十五条定点医药机构违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，由医疗保障行政部门依法依规处理。

第二十六条以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取参保待遇的，由医疗保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定进行处理。

第二十七条医疗保障行政部门及医疗保障经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成居民医保基金损失的，依法给予处分。

第二十八条其他违反法律法规的行为，依法依规处理。

第八章附则

第二十九条本办法所指医疗保险年度和自然年度为公历1月1日至12月31日。

第三十条本办法自2023年1月1日起施行，有效期5年，执行期间若上级有新规定，按新规定执行。《内江市人民政府关于印发〈内江市城乡基本医疗保险实施办法〉的通知》（内府发〔2017〕34号）同时废止。

来源：内江市人力资源和社会保障局
发布：2022-12-27

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