关于印发《自贡市完善职工高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》的通知
各区（县）医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监管局、高新区社事局：
现将《自贡市完善职工高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》印发你们，请抓好贯彻落实。
自贡市医疗保障局
自贡市财政局
自贡市卫生和健康委员会
自贡市市场监管局
2022年10月19日
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自贡市完善职工高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则
为贯彻落实《自贡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（自府办规〔2022〕1号），进一步减轻职工高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定本实施细则。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以职工基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“尽力而为、量力而行”原则，完善“两病”患者门诊用药保障机制，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、保障对象及认定
（一）保障对象。参加我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）并采取药物治疗的“两病”患者，且未纳入职工门诊特殊疾病的参保人员。
（二）认定标准。“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。
（三）认定备案。参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障。各区县卫生健康局、高新区社事局要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理，医疗保障部门要及时将这类人群整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核。
三、待遇保障
参保人员在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，按以下规定享受待遇：
（一）起付线。不设起付线。
（二）报销比例。“两病”患者门诊药品费用由职工医保统筹基金和个人共同负担，统筹基金报销比例为70%。
（三）支付限额。一个统筹（自然）年度内，高血压最高支付限额为200元/人，糖尿病最高支付限额为300元/人，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。“两病”门诊用药支付限额每个自然年度结束时清零，不结转下年使用。“两病”门诊用药报销费用纳入职工医保统筹基金本年度最高支付限额。
（四）政策衔接。做好与现有门诊统筹政策、门诊特殊疾病政策、住院保障政策的衔接。对已纳入职工医保门诊特殊疾病保障范围的“两病”患者，继续执行原有政策。避免重复报销、重复享受待遇。进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。
四、就医管理
（一）用药范围。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。
（二）处方管理。病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。
（三）结算方式。参保人员在定点医疗机构发生的符合“两病”治疗的门诊药品费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员与定点医疗机构结算；符合职工医保统筹基金支付的部分，由定点医疗机构按月与市、区（县）医保经办机构结算。
五、配套措施
（一）完善支付标准。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，医保基金以支付标准作为结算基准，按规定结算。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。“两病”用药具体支付标准按《四川省医疗保障局关于制定城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准的通知》（川医保办发〔2019〕45 号）执行，今后以省医保局发布为准。
（二）推行多元支付方式。强化监督考核，对医保基金支付“两病”门诊用药费用原则上实行总额控制。根据“两病”患者就医和用药分布，鼓励开展按病种付费、按人头付费。结合紧密型县域医疗卫生共同体医保管理改革工作，探索将“两病”门诊用药保障纳入家庭医生签约服务包，在签约服务的基层医疗卫生机构按人头付费。
（三）确保药品供应和使用。及时统计医院“两病”常用药品需求等信息，加大“两病”药品集中招标采购力度，引导医院要优先使用集中带量采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用，保障“两病”门诊药品开得出、用得上。
（四）优化管理服务。市医保经办机构要按照“申办便捷，结算及时”的原则，不断完善并优化经办流程，配合省局开展数据共享交换区建设，做好医保待遇享受人员信息库与规范化管理人员信息库对接共享，实现“两病”诊断、认定、门诊用药结算“一站式”完成。强化医保智能审核信息系统应用，借助大数据手段，加强事中、事后审核，切实保障医保基金安全。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入本地医疗服务协议管理，确保“两病”门诊用药费用及时报销。坚持预防为主、防治结合，落实定点医疗机构医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。
六、组织实施
（一）提高认识，抓好落实。各相关部门要提高政治站位，充分认识做好“两病”门诊用药保障工作的重要意义，坚决落实党中央、国务院决策部署和习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神，切实增强工作责任感和紧迫感，加强工作力度，确保“两病”门诊用药保障机制落地落实。
（二）细化分工，加强协同配合。各相关部门要各尽其责、密切配合、通力协作，及时研究解决新情况新问题。医疗保障部门要牵头完善医保待遇政策，切实提高“两病”患者保障水平，积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，负责畅通集中带量采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用，做好“两病”防治的健康绩效分析评价。市场监管等部门负责做好使用环节的“两病”药品质量监督管理。
（三）加强监管，用好管好基金。建立健全医保基金安全防控机制，将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查。探索将使用医保医院、医保医师和医保护士使用基金情况纳入医保信用管理，发挥基金监管的激励和约束作用。加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。
七、附则
本实施细则自2023年1月1日起施行。
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- 政策解读《自贡市完善职工高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》 [2023-02-15]
来源：自贡市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-19